在社區(qū)門診內(nèi)科疾病中，輕、中度感染較常見(jiàn)，一病多因，極易造成抗菌藥的選用困難引起濫用。隨著致病原構(gòu)成譜的不斷變化以及致病菌耐藥性的快速發(fā)展，社區(qū)感染的診療難度日益增大，其治療策略也需適時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

    細(xì)菌耐藥性的定義及產(chǎn)生的原因

    耐藥性又稱抗藥性，是指由于各種抗菌藥物的廣泛使用，使病原微生物對(duì)抗菌藥物的敏感性降低甚至消失。這是病原微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。

    細(xì)菌耐藥性的演化大致可分為自身遺傳物質(zhì)突變和接受外源性耐藥基因兩種，不正確的預(yù)防性用藥、不正確地使用抗菌藥物種類及使用時(shí)機(jī)不正確等都會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

    濫用抗菌藥的主要危害

    細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性使原本有效的抗菌藥的療效降低或喪失，使人類對(duì)付細(xì)菌的有效武器越來(lái)越少，增加了對(duì)患者的治療難度和醫(yī)療成本。據(jù)臨床資料分析，濫用抗菌藥的危害性主要表現(xiàn)在：
    （1）細(xì)菌對(duì)抗菌藥產(chǎn)生了不同程度的抗藥性，嚴(yán)重影響抗菌藥的療效。如50-60年代青霉素一次劑量只是2萬(wàn)至3萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位；
    （2）過(guò)敏性和毒性反應(yīng)：由抗菌藥引起的抗原抗體反應(yīng)不斷發(fā)生，除青霉素過(guò)敏反應(yīng)外，頭孢菌素的過(guò)敏反應(yīng)也不容忽視，輕者皮疹，嚴(yán)重者發(fā)生休克，對(duì)病人生命構(gòu)成威脅。除此之外，抗菌藥使用過(guò)程中不斷發(fā)生許多新的毒性反應(yīng)，如大劑量青霉素致神經(jīng)毒性等反應(yīng)；
    （3）產(chǎn)生二重感染：廣譜抗菌藥或具殺菌活性藥物的長(zhǎng)期使用，造成體內(nèi)正常菌群比例失調(diào)，發(fā)生二重感染和其他疾病，如：引發(fā)霉菌感染等；
    （4）增加病人感染機(jī)會(huì)和易感性：如對(duì)一些病毒感染的病人使用抗菌藥不僅干擾診斷，還可能延誤治療，給致病菌提供感染機(jī)會(huì)。

    目前都有哪些耐藥菌種？

    由于全球抗菌藥物的廣泛使用，應(yīng)該說(shuō)所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。我院臨床檢驗(yàn)中心細(xì)菌室總結(jié)了2010年1月至12月我院細(xì)菌耐藥情況，結(jié)果顯示：90%以上的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林耐藥；85%以上的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢曲松、頭孢替坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥。2010年8月11日《柳葉刀》雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素耐藥，媒體稱之為”超級(jí)細(xì)菌“。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因（NDM-1），帶有NDM-1基因的細(xì)菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對(duì)這些廣譜抗生素具有耐藥性。

    根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級(jí)耐藥細(xì)菌的主要還有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）等。

    如何才能減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生？

    隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，抗菌藥的使用問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻，從社區(qū)就開(kāi)始合理使用抗菌藥，對(duì)防止耐藥細(xì)菌形成起著至關(guān)重要的作用。2007年對(duì)北京地區(qū)、上海地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的致病原進(jìn)行的多中心抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體的感染率已經(jīng)超過(guò)肺炎鏈球菌，成為CAP的首位致病原。必須強(qiáng)調(diào)的是，常用于治療CAP的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，其抗菌原理為阻止細(xì)胞壁合成，而支原體無(wú)細(xì)胞壁。因此，這兩類藥用于支原體肺炎就是”不對(duì)路“了。那么，在社區(qū)醫(yī)療中，抗菌藥物的合理應(yīng)用的基本原則是什么呢？

    一、明確病因，針對(duì)性選藥
    對(duì)社區(qū)感染性疾病的抗菌藥合理應(yīng)用的前提：（1）確定感染部位；（2）明確致病菌種類，及其對(duì)抗菌藥敏感度。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)最有可能的致病菌，根據(jù)其對(duì)各種抗菌藥物敏感度與耐藥的變遷，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。例如：成人患化膿性腦膜炎（多為腦膜炎球菌引起），可選青霉素及磺胺嘧啶；泌尿道感染（常為大腸桿菌或變形桿菌引起），可選氟喹諾酮類或頭孢菌素類。使用的療程，一般用至體溫正常，癥狀消退后72~96小時(shí)。

    二、根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特征合理用藥：根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特征，抗菌藥物可分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性。
    1.時(shí)間依賴性（或非濃度依賴性）抗菌藥物的特點(diǎn)：包括：青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素類、單胺類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。
    （1）藥效取決于血藥濃度高于抗菌藥濃度（MIC）的時(shí)間，峰濃度并不很重要。當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC，抑菌作用并不隨濃度的升高而顯著增強(qiáng)，而是與抗菌藥物血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)。一般24h內(nèi)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間應(yīng)維持在50%～60%以上。
    （2）抗菌藥后效應(yīng)（PAE）較短，或沒(méi)有PAE。
    最佳給藥方案：除頭孢曲松的半衰期較長(zhǎng)，可每天一次給藥外，其他時(shí)間依賴性抗菌藥物均應(yīng)每次劑量加入100ml液體中靜脈滴注，小劑量、均勻分次給藥，0.5~1.0小時(shí)點(diǎn)完甚至持續(xù)靜脈給藥，可提高療效，減少藥物用量，降低藥物不良反應(yīng)。
    2.濃度依賴性抗菌藥物的特點(diǎn)：包括：氨基糖苷類、喹諾酮類和硝唑類等。
    （1）作用：具有濃度依賴性，藥物峰值濃度越高，對(duì)致病菌的殺傷力越強(qiáng)，殺傷速度越快。血藥峰濃度（Cmax）大于MIC的8～10倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)。
    （2）有較顯著的抗菌藥后效應(yīng)（PAE）。
    如氨基糖苷類的給藥方案：較大劑量、較少的給藥次數(shù)。其毒性與谷濃度有關(guān)，每天一次給藥能提高峰值濃度，降低谷濃度，提高療效，降低毒副作用。
    喹諾酮類的給藥方案：喹諾酮類藥物劑量過(guò)高時(shí)，易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。每天一次的給藥方法并不適于所有喹諾酮類，可分次給藥或聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥。

    三、根據(jù)患者的生理、病理情況合理用藥
    生理與病理狀況不同，抗菌藥在其體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程也不同，使用抗菌藥品種、劑量、療程也應(yīng)有所不同。
    1、兒童：兒童的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，腎臟排泄能力差。應(yīng)避免使用：主要經(jīng)肝代謝的氯霉素、磺胺類、自腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多黏菌素類、四環(huán)素類，和對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有影響的藥物，如四環(huán)素、氟喹諾酮類等。宜選用：頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類。
    2、妊娠期婦女：避免使用對(duì)母嬰有毒性的藥物，包括：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等；禁用四環(huán)素類、磺胺類、乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑和利福平等。宜選用：β-內(nèi)酰胺類（除酯化物）、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）。
    3、老年人：老年人的肝、腎等功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長(zhǎng)，用藥劑量、間隔時(shí)間需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。避免應(yīng)用：毒性大的氨基糖苷類，可以使用：不良反應(yīng)小的殺菌藥物，減量應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。
    4、腎功能減退者：腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的抗菌藥物，排泄量減少，可導(dǎo)致蓄積中毒。應(yīng)根據(jù)血清尿素氮、肌酐及其清除率等，調(diào)整藥物劑量和給藥次數(shù)。輕、中、重度腎功能減退，依次調(diào)整劑量為正常劑量的2／3～1／2，1／2～1／5和1／5～1／10。避免使用：四環(huán)素類、磺胺類、頭孢噻啶等。酌情減量使用有腎毒性且主要經(jīng)腎排泄的藥物：氨基糖苷類、羧芐西林、多黏菌素類、萬(wàn)古霉素等；青霉素類和頭孢菌素類無(wú)明顯腎毒性，但排泄途徑主要為腎臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量使用。宜選用：主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或以腎排泄為主卻無(wú)明顯腎毒性，或在體內(nèi)代謝率高的品種，如大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、β-內(nèi)酰胺類等。
    5、肝功能減退者：肝功能減退時(shí)藥物的代謝滅活能力下降，導(dǎo)致血藥濃度增高，毒性增加。避免使用：紅霉素酯化物、利福平、四環(huán)素類、氯霉素、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、磺胺類、酮康唑、咪康唑等；大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化紅霉素）、林可霉素、克林霉素等，主要由肝臟代謝，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)，可減量應(yīng)用；
    6、肝腎功能均減退者：在上述基礎(chǔ)上需減量使用：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻吩等；

    四、社區(qū)內(nèi)科的感染性疾病有些是病毒感染，如普通感冒、發(fā)熱原因不明者（除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外），不宜用抗菌藥物；不同病原菌及細(xì)菌毒素引起的食物中毒所致的急性腹瀉、胃腸炎，病毒感染所致嬰幼兒秋冬季腹瀉和春季流行性腹瀉，真菌性腸炎等通常不用抗菌藥，確有細(xì)菌感染者，如沙門氏菌，可應(yīng)用黃連素、氟喹諾酮或氨基糖苷類。

    為減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生社區(qū)醫(yī)生應(yīng)遵循的用藥原則

    在治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)牢記使用抗菌藥的原則：能用窄譜，不用廣譜；能用低級(jí)，不用高級(jí)；能用一種藥，就不用多種藥；病毒性感染不用抗菌藥；不正確的預(yù)防性應(yīng)用不能減少感染的發(fā)生，反有促進(jìn)耐藥菌株生長(zhǎng)、導(dǎo)致二重感染的危險(xiǎn)。

    向公眾宣傳對(duì)抗菌藥的使用要堅(jiān)持的”四不“原則：不隨意買藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥。耐心地向病人解釋選用抗菌藥的目的、療程，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥、輸液滴速控制的重要性；還應(yīng)根據(jù)心理狀態(tài)及文化層次適當(dāng)講解藥物的副作用及二重感染，宣傳濫用抗菌藥造成的危害以及抗菌藥的貯存等一些小常識(shí)，使公眾慎重使用抗菌藥。