肝臟外科的發(fā)展史也是一部止血技術(shù)的發(fā)展史。自1908年P(guān)ringle首次采用捏壓肝蒂的方法控制肝臟術(shù)中出血起，肝臟手術(shù)血流控制技術(shù)有了較大發(fā)展，出現(xiàn)了全肝入肝血流阻斷、半肝入肝血流阻斷、半肝血流完全阻斷、全肝血流阻斷、選擇性全肝血流阻斷等技術(shù)。熟悉肝切除術(shù)中血流阻斷技術(shù)并合理應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)肝臟外科實(shí)踐具有重要意義。

    一、全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）

    Pringle法簡(jiǎn)便有效，在肝臟外科手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，分為持續(xù)Pringle法和間斷Pringle法。

    1.持續(xù)Pringle法：通過(guò)采用止血帶或血管夾阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，從而阻斷入肝血流，能有效控制肝切除術(shù)時(shí)來(lái)自門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的出血。此法的主要缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致熱缺血損傷。以往學(xué)者們通過(guò)犬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出的肝臟缺血耐受時(shí)限為15～20 min，但這一結(jié)論無(wú)法簡(jiǎn)單地應(yīng)用于人體手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)兔的肝臟熱缺血耐受時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1 h，在無(wú)慢性肝病的人體肝臟中也得出類(lèi)似的結(jié)論。1994年，有學(xué)者報(bào)道人肝熱缺血時(shí)限可延長(zhǎng)至1 h，但是在有慢性肝臟疾病的患者中并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)77.8%。由于未阻斷肝靜脈血流，全肝入肝血流阻斷不能控制來(lái)自肝靜脈的反流性出血。另外，在中心靜脈壓較低時(shí)，術(shù)中有發(fā)生空氣栓塞的可能。

    2.間斷Pringle法：可對(duì)肝臟產(chǎn)生預(yù)保護(hù)作用并延長(zhǎng)缺血耐受時(shí)間，總?cè)毖钄鄷r(shí)間控制在120 min內(nèi)是安全的。但此法在血流開(kāi)放時(shí)會(huì)增加失血量和手術(shù)時(shí)間。Belghiti等在86例患者中進(jìn)行了持續(xù)Pringle法與間斷Pringle法的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示間斷Pringle法比持續(xù)Pringle法失血量更多，但持續(xù)Pringle法患者中，術(shù)后肝功能異常者較多，其中2例死于肝功能衰竭。這表明間斷Pringle法比持續(xù)Pringle法對(duì)肝臟的損傷小。由于多數(shù)接受肝切除術(shù)的患者伴有慢性肝病，一般使用持續(xù)Pringle法阻斷20～30 min仍不能完成切除者，應(yīng)改為間斷Pringle法。

    二、全肝血流阻斷法

    全肝血流阻斷法由Heaney等于1966年首次提出，并由Huguet等人改進(jìn)。該法通過(guò)阻斷第一肝門(mén)、肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，完全隔離肝臟與體循環(huán)。全肝血流阻斷法適用于腫瘤位于或靠近肝靜脈主干或下腔靜脈、下腔靜脈存在癌栓、腫瘤位于中央部的患者。由于該法同時(shí)阻斷了入肝和出肝血流，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較顯著。有10%～20%的患者不能耐受全肝血流阻斷法導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)可用全肝血流阻斷聯(lián)合靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，即門(mén)靜脈插管與左大隱靜脈插管接Y形管，經(jīng)泵將門(mén)靜脈系統(tǒng)及下肢靜脈血泵入左腋靜脈。一般認(rèn)為常溫下正常肝臟全肝血流阻斷時(shí)間在60 min內(nèi)較安全；而在肝硬化的情況下，Emond等報(bào)道安全阻斷時(shí)間為（34±13）min。Belghiti等對(duì)全肝血流阻斷法與Pringle法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明全肝血流阻斷法缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Pringle法，兩組在術(shù)中失血量和輸血量上無(wú)明顯差異，全肝血流阻斷法術(shù)后腹水發(fā)生率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率是Pringle法的2.5倍。

    三、半肝入肝血流阻斷法

    1987年，Makuuchi等首次報(bào)道了半肝入肝血流阻斷法。該法選擇性阻斷病灶一側(cè)的半肝入肝動(dòng)靜脈血流，在切肝時(shí)可保留另一半肝臟的正常血流。此法可減少內(nèi)臟器官充血，在切除肝臟時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免余肝的缺血再灌注損傷。由于未阻斷血流的半肝與阻斷側(cè)存在交通支，在切肝時(shí)斷面仍可能發(fā)生較多出血，此乃其不足之處。此法主要用于合并較嚴(yán)重肝硬化的大肝癌，或術(shù)前估計(jì)難度較大，阻斷時(shí)間較長(zhǎng)者。

    半肝入肝血流阻斷同樣可以采用間斷阻斷方式，尤其適用于肝硬化患者，平均總?cè)毖獣r(shí)間可達(dá)90 min，最長(zhǎng)可達(dá)207 min。對(duì)正常肝臟行切除術(shù)，間斷Pringle法和半肝入肝血流阻斷同樣有效，而對(duì)于伴有肝硬化者，由于缺血再灌注損傷更小，半肝入肝血流阻斷更適合。

    四、選擇性全肝血流阻斷法

    選擇性全肝血流阻斷法由Smyrniotis于2003年最早命名，該法又被Cherqui稱(chēng)為保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷法。該法先仔細(xì)分離肝左、中、右靜脈，并根據(jù)術(shù)中需要夾閉一支或聯(lián)合夾閉幾支肝靜脈，隨后再夾閉肝蒂。由于整個(gè)過(guò)程中保持腔靜脈的通暢性，因此該法克服了全肝血流阻斷法在血流動(dòng)力學(xué)上的缺點(diǎn)，也克服了Pringle法血液反流的缺點(diǎn)，并且能夠避免空氣栓塞。Smyrniotis等對(duì)選擇性全肝血流阻斷法與持續(xù)Pringle法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，而選擇性全肝血流阻斷法術(shù)中失血量和輸血量低于持續(xù)Pringle法，術(shù)后肝功能異常的程度亦低于持續(xù)Pringle法。選擇性全肝血流阻斷法與全肝血流阻斷法的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，兩者在控制出血上等效，但是選擇性全肝血流阻斷法術(shù)對(duì)肺、肝、腎和胰腺功能影響更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，住院天數(shù)更短。因此，對(duì)有肝硬化、腎功能損傷的患者更推薦使用選擇性全肝血流阻斷法。然而，選擇性全肝血流阻斷法對(duì)手術(shù)的技巧和經(jīng)驗(yàn)要求較高。