房室傳導(dǎo)阻滯

    當(dāng)心臟的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于竇房結(jié)與房室結(jié)之間時(shí)，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯可以是部分的（Ⅰ度Ⅱ或度），也可能為完全性的（Ⅲ度）。阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。完全性房室傳導(dǎo)阻滯較少見，可見于心肌炎、先天性心臟病術(shù)后，部分為先天性的傳導(dǎo)系統(tǒng)缺如或纖維變性。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是房室傳導(dǎo)阻滯？→重要疑診線

    部分患兒無不良主訴，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟聽診心律緩慢，心音強(qiáng)弱不一，部分患兒有乏力、氣短、眩暈等癥狀，甚至抽搐等表現(xiàn)。

    步驟二 能不能不是房室傳導(dǎo)阻滯？→排除線索

    過早搏動(dòng) 大多數(shù)無自覺癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適。心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整，突然出現(xiàn)一次提前到來的搏動(dòng)，隨后有一個(gè)間歇，早搏的心音強(qiáng)度與正常的心音相比稍有變化。

    陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 臨床上呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作，突然發(fā)作，驟然停止，發(fā)作時(shí)間長短不一，短則僅數(shù)秒，長則數(shù)小時(shí)，甚至1-2天。嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動(dòng)、呼吸急促、拒乳、或突然意識模糊而被發(fā)現(xiàn)，年長兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷。心律可高達(dá)300次/分，心律絕對規(guī)則，心音強(qiáng)度一致，刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止。心電圖示R-R間期絕對整齊，P 波與前一心動(dòng)周期的T 波融合，QRS 波一般形態(tài)正常，ST段壓低，T波倒置。

    室性心動(dòng)過速  在小兒極為少見，可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，也可見于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時(shí)患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患兒無癥狀。心律增快，節(jié)律規(guī)則，但心音低鈍且強(qiáng)弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形，心室率150-250次/min，P波與QRS波之間無固定關(guān)系。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    1. 心律緩慢而規(guī)則，嬰兒低于80次/分，兒童低于60次/分，運(yùn)動(dòng)后僅有輕度增加。第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽到Ⅰ-Ⅱ級噴射性雜音。

    2.心電圖特征

    ⑴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長超過正常最高值，小兒>0.18秒，成人>0.20秒。每個(gè)P波后面均有QRS波。

    ⑵Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

    ①Ⅱ度一型：P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直至發(fā)生1次心室漏搏。漏搏前后兩個(gè)R波距離小于最短R-R間期的2倍。

    ②Ⅱ度二型：P-R間期正?；蜓娱L而固定，P波規(guī)律出現(xiàn)，部分P波后無QRS波，房室傳導(dǎo)阻滯的比例為2:1或3:1。脫漏前后兩個(gè)R波距離為R-R間期的簡單倍數(shù)。

    ⑶Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波之間無固定關(guān)系，P-P間隔與R-R間隔各有其固定的規(guī)律，心房率比心室率快，心室心律為交界性或心室自身節(jié)律。

    [治療程序]

    一般治療

    對病因明確者應(yīng)積極治療病因。根據(jù)原發(fā)病及臨床癥狀給予對癥處理。

    藥物治療

    心室率不太慢、無癥狀者不必治療，隨訪觀察。心律慢者可選用阿托品每次0.01~0.03 mg/kg，每日3~4次口服；異丙腎上腺素每次2.5~10 mg，每日3次含服；麻黃素每次0.2~0.4 mg/kg，每日3次口服。如患兒夜間心律明顯減慢，可在睡前服藥。有阿-斯綜合征發(fā)作的患兒，先給予異丙腎上腺素每分鐘0.1~0.25μg/kg靜脈滴注提高心律，以后按病情需要安置臨時(shí)或永久性心臟起搏器。