心律失常

    正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過(guò)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，按一定的頻率、順序及速度播散，使心臟進(jìn)行收縮和舒張活動(dòng)，稱(chēng)為正常竇性心律。如果心臟激動(dòng)的形成、頻率或傳導(dǎo)不正常，均可形成心律失常（arrhythmia）。形成心律失常的原因：（1）激動(dòng)形成失常；（2）激動(dòng)傳導(dǎo)失常；（3）激動(dòng)形成和傳導(dǎo)失常并存。

    過(guò)早搏動(dòng)

    過(guò)早搏動(dòng)是提前出現(xiàn)的，由異位起搏點(diǎn)發(fā)放的搏動(dòng)?？砂l(fā)生于心房、房室結(jié)與心室，以室性早搏最多見(jiàn)，其次是房性，結(jié)性最少見(jiàn)。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是過(guò)早搏動(dòng)？→重要疑診線

    大部分無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。年長(zhǎng)兒可能感到心悸、心前區(qū)不適，甚至有恐怖感。

    步驟二 能不能不是過(guò)早搏動(dòng)？→排除線索

    陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 臨床上呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作，突然發(fā)作，驟然停止，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則僅數(shù)秒，長(zhǎng)則數(shù)小時(shí)，甚至1-2天。嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動(dòng)、呼吸急促、拒乳、或突然意識(shí)模糊而被發(fā)現(xiàn)，年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷。心律可高達(dá)300次/分，心律絕對(duì)規(guī)則，心音強(qiáng)度一致，刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止。心電圖示R-R間期絕對(duì)整齊，P 波與前一心動(dòng)周期的T 波融合，QRS 波一般形態(tài)正常，ST段壓低，T波倒置。

    室性心動(dòng)過(guò)速  在小兒極為少見(jiàn)，可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時(shí)患兒自覺(jué)疲乏無(wú)力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患兒無(wú)癥狀。心律增快，節(jié)律規(guī)則，但心音低鈍且強(qiáng)弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形，心室率150-250次/min，P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系。

    房室傳導(dǎo)阻滯  部分患兒無(wú)主訴，病情重者有乏力、氣短、眩暈，最嚴(yán)重的有阿-斯綜合征發(fā)作，甚至死亡。心律緩慢而規(guī)則，嬰兒低于80次/分，兒童低于60次/分，運(yùn)動(dòng)后僅有輕度增加。第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽(tīng)到Ⅰ-Ⅱ級(jí)噴射性雜音。心電圖示P-P 間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律， P-R間期無(wú)固定關(guān)系。 心房率較心室率快。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    （一）心臟聽(tīng)診可聽(tīng)到提前發(fā)生的搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇；早搏第一心音增強(qiáng)，第二心音明顯減弱或消失；有脈搏脫漏現(xiàn)象。

    （二）心電圖特征

    房性早搏：

    ①P′波提前，可與前一心動(dòng)的T波重疊，形態(tài)與竇性P波稍有差異，但方向一致。

    ②P′-R>0.10秒。

    ③早搏之后代償間歇不完全。

    ④P′波之后的QRS波形態(tài)與竇性相同，如發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則QRS波可呈寬大畸形；P′波之后無(wú)QRS波，稱(chēng)為阻滯性早搏。

    交界性早搏：

    ①Q(mào)RS-T波提前，形態(tài)、時(shí)限正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

    ②提前出現(xiàn)QRS波前或后有逆行P′波，P′-R<0.10, R -P′>0.20秒，P′波有時(shí)可與QRS波重疊。

    ③代償間隙不完全。

    室性早搏：

    ①  QRS波提前，形態(tài)異常、寬大，QRS>0.10秒，T波與主波方向相反。

    ②  代償間歇完全。

    ③  有時(shí)在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)形態(tài)不一，配對(duì)時(shí)間不等的室性早搏，稱(chēng)為多源性早搏。

    [治療程序]

    一般治療

    生活規(guī)律，睡眠充足，停用可疑藥物，避免接觸毒物。

    藥物治療

    （1）室上性（房性及交界性）早搏：β1受體阻滯劑：適用于活動(dòng)、情緒激動(dòng)或竇性心律增加時(shí)易發(fā)的早搏。普奈洛爾（心得安），1mg/kg/d，分三次口服。心律平（普羅帕酮）每次5~8 mg/kg，每8小時(shí)一次口服；胺碘酮每日5~10mg/kg，分3次口服。

    （2）室性早搏：無(wú)明顯其他癥狀、無(wú)器質(zhì)性心臟病者一般不需治療，如有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。出現(xiàn)復(fù)雜的室性早搏，如多源、成對(duì)或起始于T波或U波上的早搏。早搏次數(shù)>10次/分，有自覺(jué)癥狀?？山o予普奈洛爾（心得安），每日1mg/kg，分3次口服；普羅帕酮每日8-15mg/kg，分3次口服，美西律（慢心律），每日10mg/kg，分三次口服。