近幾年精神分裂癥和其他精神疾病的早期階段研究越來越受到關(guān)注，包括發(fā)病前期或前驅(qū)期。精神分裂癥前驅(qū)期是指從出現(xiàn)不太明顯的精神行為異常開始到精神行為異常達(dá)到精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)前的一段時(shí)間，其特點(diǎn)是在全面的陽(yáng)性精神病綜合癥出現(xiàn)之前表現(xiàn)出非特異性和類似精神病的癥狀，而主觀體驗(yàn)異常尤其是基本的自我異常主要體現(xiàn)在疾病前驅(qū)期，它是一種微妙的、亞臨床性質(zhì)的自我體驗(yàn)異常，是精神分裂癥其它癥狀（陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀等）產(chǎn)生的基礎(chǔ)。以PaRnas為主的研究者十分重視精神分裂癥的現(xiàn)象學(xué)問題，因?yàn)樗山沂境鼍穹至寻Y典型癥狀出現(xiàn)之前的疾病前期的主要癥狀（主觀體驗(yàn)異常）。因此，對(duì)精神分裂癥前驅(qū)期自我異常的探討具有重要意義。

　　一、精神分裂癥前驅(qū)期自我異?，F(xiàn)象學(xué)派哲學(xué)基礎(chǔ)

　　我們認(rèn)為現(xiàn)代精神病學(xué)是以操作主義哲學(xué)為基礎(chǔ)，而操作主義哲學(xué)又源于邏輯實(shí)證主義哲學(xué)。實(shí)證主義哲學(xué)家Hempel首先引入了社區(qū)精神病學(xué)（psychiatRic community）操作型定義（opeRational definition）的概念，即依照特定的過程或系列檢檢測(cè)試，操作型定義可被描述為一種變量、術(shù)語(yǔ)或客觀性，它要求實(shí)驗(yàn)規(guī)則或操作程序是可以被定義的變量，而不是按照某些內(nèi)在或固有的特性而決定物體的存在或者性質(zhì)。例如，依照特定的步驟把一個(gè)物體放在天平上稱重，無(wú)論結(jié)果是什么，都要遵從測(cè)量程序并且從原則上來說可以被任何人重復(fù)，這樣看來，有關(guān)重量的操作型定義是在遵循明確的程序下產(chǎn)生的結(jié)果。同樣，精神病學(xué)采用的操作主義就是試圖通過對(duì)心理現(xiàn)象的“客觀”（即理論自由或形而上學(xué)自由）解釋來進(jìn)行指導(dǎo)，這被人們認(rèn)為是一種經(jīng)驗(yàn)主義的行為方式，我們熟知的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）就是典型例子。

　　然而，將這種思路作為精神病分類和論述的基礎(chǔ)會(huì)導(dǎo)致一些問題。首先，操作型定義并不適用于所有的精神病條目，DSM標(biāo)準(zhǔn)也只包括某些疾病的特征性癥狀，卻沒有提供全面的描述，相反它只被設(shè)想成“門衛(wèi)”———即做出診斷所需要的最低癥狀，這表明現(xiàn)代精神病學(xué)已不能滿足將操作型定義放在首位的目標(biāo)。其次，經(jīng)驗(yàn)主義行為方法強(qiáng)調(diào)行為條目并伴隨著忽視了患者的主觀體驗(yàn)，它阻礙了對(duì)人類體驗(yàn)（特別是病理學(xué)種類）是如何與表達(dá)相關(guān)聯(lián)的理解。從根本上說，如果我們沒有把精神機(jī)能障礙看成是至少在某種意義上的意識(shí)體驗(yàn)障礙，我們就會(huì)缺乏對(duì)甚至什么是精神機(jī)能障礙的理解。在當(dāng)代精神病學(xué)中，現(xiàn)象學(xué)定義包括精神疾病的癥狀、體征和基本的思維與情感，它為疾病的分類、疾病定義的發(fā)展、診斷類別或診斷歸類提供了基礎(chǔ)。傳統(tǒng)來說，現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)和現(xiàn)象學(xué)精神病學(xué)旨在理解人類主觀性的基本結(jié)構(gòu)，從而為精神病病理學(xué)主觀方面的研究提供框架。從現(xiàn)象學(xué)角度看，意識(shí)并不只是一種客體，它作為我們體驗(yàn)世界的媒介而占有獨(dú)特的地位。意識(shí)和世界存在一種相互構(gòu)成的關(guān)系，而不是作為離散的實(shí)體（就像在經(jīng)驗(yàn)主義行為傳統(tǒng)中的案例一樣）。值得注意的是，《精神分裂癥通報(bào)》最近發(fā)布了一則針對(duì)精神分裂癥未來研究中現(xiàn)象學(xué)作用的主題，其中AndReasen支持恢復(fù)現(xiàn)象學(xué)問題，他認(rèn)為在診斷手冊(cè)中一味追求可靠性和有效性會(huì)無(wú)意間導(dǎo)致描述性精神病理學(xué)的復(fù)雜性研究和教學(xué)質(zhì)量的嚴(yán)重下降。此外，PaRnas認(rèn)為異常體驗(yàn)的全部領(lǐng)域（如異常的自我意識(shí)、同一性，各種妄想體驗(yàn)，異常的情感、知覺和認(rèn)知體驗(yàn)）的消失與精神分裂癥早期的鑒別診斷高度相關(guān)，如果單純以操作主義方法為基礎(chǔ)，不重視現(xiàn)象學(xué)概念，則很容易忽視精神分裂癥發(fā)病前期的主要癥狀（主觀體驗(yàn)異常），從而輕易否定精神分裂癥的診斷。

　　二、從不同的自我水平來認(rèn)識(shí)精神分裂癥前驅(qū)期存在的問題

　　為了解最近有關(guān)現(xiàn)象學(xué)文獻(xiàn)中提到的自我異常的類型，有必要對(duì)自我的幾種層次或水平進(jìn)行一下區(qū)分。PaRans從現(xiàn)象學(xué)角度提出了三種自我層次。首先是前反思層次，它指賦予體驗(yàn)的第一人稱———潛在意識(shí)是指“我的”體驗(yàn)，有時(shí)也指“基本的”或“最小的”自我，也可以說“自感”（ipseity，拉丁語(yǔ)中的“自我”或“自己”）。它或許可以描述為自我主體的自我呈現(xiàn)。其次，在更復(fù)雜的層面上涉及到反思性自我意識(shí)，這是一種相對(duì)更加明確的自我意識(shí)，可看作是體驗(yàn)和行動(dòng)的不變和永恒的主題———例如，隨著時(shí)間的改變自我感覺仍然可看作是同一個(gè)人。最后是社會(huì)性或表達(dá)性自我，它指?jìng)€(gè)體的性格特點(diǎn)如人格、習(xí)慣、風(fēng)格等（如我是一個(gè)靈活性的人，常幫助滿足其他人的需要）。

　　從神經(jīng)生物學(xué)研究角度方面也已劃分了自我層次。主要包括“原始自我”或“軀體自我”（指前反思、感覺過程）、“核心自我”（自我參照過程）、“自傳性自我”（高級(jí)認(rèn)知過程）。精神分裂癥譜系障礙的自我異?，F(xiàn)象學(xué)模型表明自我異常發(fā)生在一級(jí)（最基本的）自我意識(shí)，相反，非精神分裂癥譜系的人格障礙如邊緣型人格障礙或自戀型人格障礙，這些疾病的自我異常發(fā)生在表達(dá)自我的級(jí)別，其基本自我感覺保持完整。需要注意的是，自我異常似乎可***于癥狀表現(xiàn)之外，它出現(xiàn)在精神分裂癥的緩解期，也可能出現(xiàn)在已經(jīng)確定為有分裂型人格特征但沒有明顯的精神病性癥狀的“心理測(cè)查”樣本中，盡管后者需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加以證明。

　　此外，現(xiàn)象學(xué)認(rèn)為基本的自我意識(shí)（體驗(yàn)自我主體的自我存在）和浸入世界感是不可分開的。正常的人類體驗(yàn)就是專注于客觀（有生命和無(wú)生命的）世界中的各種活動(dòng)，這種專注以一種前反思、默契或無(wú)意識(shí)的方式給我們提供了一種“棲息”自我的感覺，這被稱為存在。例如，我能意識(shí)到坐在我旁邊的人對(duì)我說話，但它發(fā)生在潛在的背景下。而這個(gè)背景就是我確實(shí)能意識(shí)到并能聽到這個(gè)人在說話———這不是我質(zhì)疑的問題，它可以簡(jiǎn)單地置于意識(shí)之下，給我提供一個(gè)“我的”感覺以便更直接得進(jìn)行體驗(yàn)。“我的”感覺構(gòu)成自我意識(shí)的基本形式。這里的意識(shí)指的是前反思“意識(shí)”（第一人稱意識(shí)體驗(yàn)過程中賦予的），而不是反思意識(shí)（如對(duì)體驗(yàn)反應(yīng)后的行動(dòng)）。

　　三、精神分裂癥前驅(qū)期自我異常的臨床表現(xiàn)

　　精神分裂癥早期奠基人KRaepelin（1896年）認(rèn)為精神分裂癥的核心特征是“喪失自我意識(shí)的統(tǒng)一性”（樂隊(duì)失去指揮）。BleuleR（1911年）指出精神分裂癥的核心特征包括自我的分裂和失去活動(dòng)的感覺或直接思考的能力，而所有的其他基礎(chǔ)和附屬癥狀都是這一核心病理特征的結(jié)果。臨床上陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀就是自我異常的不同表現(xiàn)形式?，F(xiàn)象學(xué)導(dǎo)向的研究者（最突出的是Sass和PaRnas）認(rèn)為基本的自我感知異常是精神病易感性的表型特征性標(biāo)記，尤其是精神分裂癥譜系障礙。影響自我感覺的異常體驗(yàn)有許多類型，并且在前驅(qū)期表現(xiàn)明顯，主要包括存在感異常，軀體感異常（異常的軀體體驗(yàn)，如形態(tài)感知異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙），知覺障礙（異常的認(rèn)知過程，如內(nèi)在思維或語(yǔ)言的感知、思維插入、思維云集或思維中斷），自我界定異常（自我世界的邊界受損或滲透，如自我與他人的混亂），存在調(diào)整障礙（對(duì)世界觀的基本調(diào)整，如自我參照或唯我論現(xiàn)象）。其中“存在感”異常是前驅(qū)期受影響的自我感覺中最早出現(xiàn)和最關(guān)鍵的特點(diǎn)之一，其典型特征是自我不再“充滿體驗(yàn)”，而是“疏遠(yuǎn)體驗(yàn)”。臨床主要表現(xiàn)為：基本的自我感減弱、內(nèi)在空虛感、同一性缺乏、與他人不同等，可體現(xiàn)為陰性癥狀（包括言語(yǔ)貧乏，情感淡漠，意志缺乏，社會(huì)退縮）；第一人稱觀點(diǎn)扭曲，如自我體驗(yàn)感減弱或暫時(shí)性延遲（經(jīng)常涉及認(rèn)識(shí)過程而不是認(rèn)識(shí)本身），普遍的自我與體驗(yàn)之間的距離感，自我空間化（各種人格解體）；感知物體、人物、事件和事態(tài)的能力下降，好像一個(gè)人不能再全面參與或完全出現(xiàn)在這個(gè)世界中；現(xiàn)實(shí)感喪失（感覺周圍的環(huán)境不知怎么已經(jīng)發(fā)生改變，變得不真實(shí)或是陌生）；強(qiáng)烈的反思，傾向于把自身或自身的一部分或是環(huán)境的某方面作為強(qiáng)烈反思的客體，如思考著自己的想法；“常識(shí)”的缺失、困惑。Stanghellini等在393例精神病樣本中篩選出39例首發(fā)精神分裂癥患者發(fā)現(xiàn)，其中30例（76.9%）存在軀體體驗(yàn)異常（ABEs），包括軀體邊界和軀體構(gòu)造異常，扭曲和痛苦的體驗(yàn)等。另外，最著名的陽(yáng)性癥狀是SchneideR提出的精神分裂癥“首級(jí)癥狀”，這些癥狀中的大多數(shù)實(shí)際上是可以用自我體驗(yàn)的減少來定義的———即缺乏抑制自身行為、思維、感情、沖動(dòng)、身體感覺或知覺的能力，而這種自我體驗(yàn)通常指那些實(shí)際上具有或能對(duì)異己體驗(yàn)進(jìn)行控制的感覺。

　　四、精神分裂癥前驅(qū)期自我異?？赡艿纳窠?jīng)生物學(xué)標(biāo)志

　　精神分裂癥前驅(qū)期早期識(shí)別研究主要從臨床評(píng)估和尋找有效的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志兩方面開展工作。臨床評(píng)估方面，國(guó)際上比較有代表性的量表有高危精神狀態(tài)評(píng)定綜合量表（CAARMS），精神分裂癥前驅(qū)期定式訪談量表（SIPS）。此外，歐洲一些精神病學(xué)家認(rèn)為自我體驗(yàn)的癥狀和陰性癥狀在精神分裂癥前驅(qū)期非常重要，因此發(fā)展了Bonn基本癥狀評(píng)定綜合量表（BSABS）和自我異常體驗(yàn)評(píng)定量表（EASE），同時(shí)結(jié)合CAARMS或SIPS在研究中使用。但應(yīng)用臨床量表評(píng)估精神分裂癥前驅(qū)期存在著假陽(yáng)性的問題（高危人群評(píng)估一年后轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的比例僅為20－40%），所以尋找和早期識(shí)別有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志具有重要意義。到目前為止，很少研究探討精神分裂癥前驅(qū)期人群自我異常相關(guān)過程的大腦激活機(jī)制。NoRthoff等f(wàn)MRI薈萃分析表明，精神分裂癥前驅(qū)期患者在判斷**是否和自我相關(guān)時(shí)，不論**閾值和感覺形式的種類，其內(nèi)側(cè)前額葉（mPFC）、前扣帶回背側(cè)及扣帶回后部的腦區(qū)活動(dòng)增加。NoRthoff將這幾個(gè)腦區(qū)統(tǒng)稱為皮質(zhì)中線系統(tǒng)（CMS），并認(rèn)為是維持核心自我的主要神經(jīng)基礎(chǔ)。擴(kuò)展自我和自傳性自我的各種高級(jí)加工過程需要在CMS的基礎(chǔ)上另外激活皮質(zhì)外側(cè)腦區(qū)（CMS和頂下葉、內(nèi)外側(cè)顳葉共同構(gòu)成為“默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)”），為此可以認(rèn)為CMS調(diào)節(jié)的自我是自我感覺認(rèn)知過程和高級(jí)認(rèn)知過程的中介。

　　結(jié)構(gòu)MRI研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥前驅(qū)期患者的CMS腦區(qū)灰質(zhì)減少，且一年后轉(zhuǎn)化組（轉(zhuǎn)化為精神分裂癥）較未轉(zhuǎn)化組（未轉(zhuǎn)化為精神分裂癥）CMS腦區(qū)灰質(zhì)減少明顯。Allen等研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未轉(zhuǎn)化組，轉(zhuǎn)化組右額葉下回，雙側(cè)額中回和左上額葉區(qū)域表現(xiàn)出更大程度的激活。fMRI研究顯示有精神分裂癥遺傳風(fēng)險(xiǎn)的前驅(qū)期人群的mPFC激活及功能連接存在異常。精神分裂癥前驅(qū)期患者前扣帶回皮層區(qū)域（ACC）與顳中回的連接增強(qiáng)，但正常對(duì)照卻未發(fā)現(xiàn)這種連接增強(qiáng)，而ACC區(qū)被認(rèn)為可能和核心自我相關(guān)。

　　總之，神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示精神分裂癥前驅(qū)期患者與自我相關(guān)的CMS腦區(qū)存在結(jié)構(gòu)、神經(jīng)活動(dòng)及連接的異常，因此從自我異常的角度出發(fā)很可能尋找到精神分裂癥前驅(qū)期早期識(shí)別的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志。但目前尚未見到應(yīng)用與核心自我相關(guān)的神經(jīng)心理范式對(duì)精神分裂癥前驅(qū)期進(jìn)行fMRI研究，使得我們還不能在認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)層面十分確定自我異常是否是精神分裂癥前驅(qū)期的核心病理特征，神經(jīng)基礎(chǔ)是否定位于CMS。未來研究中，有必要對(duì)超高危人群（UHR）進(jìn)行進(jìn)一步的行為和功能影像學(xué)檢查，以便有助于我們更好的理解在精神分裂癥出現(xiàn)之前其現(xiàn)象學(xué)異常的神經(jīng)基礎(chǔ)。

　　五、小結(jié)

　　綜上所述，雖然從神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理、神經(jīng)電生理和分子遺傳學(xué)對(duì)精神分裂癥前驅(qū)期的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)志進(jìn)行了大量的研究，但離最終答案仍有很大的距離。已有一些學(xué)者認(rèn)為其中重要的原因是由于研究者未能具體針對(duì)精神分裂癥的本質(zhì)病理特征進(jìn)行研究?，F(xiàn)象學(xué)研究表明精神分裂癥譜系障礙表型之一是基本的自我感知異常，并且在疾病額前驅(qū)期就已經(jīng)體現(xiàn)，這吸引人們將自我異常作為精神分裂癥（包括前驅(qū)期）的精神病易感性表型標(biāo)記進(jìn)行進(jìn)一步研究，尤其是前瞻性研究。今后我們應(yīng)從不同的自我層次出發(fā)，整合現(xiàn)象學(xué)、前驅(qū)期不同的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)生物學(xué)發(fā)展精神分裂癥的全面模型，并且在一定程度上對(duì)闡述精神分裂癥病理核心特征具有重要的理論價(jià)值。