β-內(nèi)酰胺過(guò)敏反應(yīng)

    大約10%的患者稱(chēng)對(duì)青霉素過(guò)敏，但實(shí)際上通過(guò)皮試證實(shí)只有1% 到2%的患者是真正的過(guò)敏反應(yīng)。那么急診醫(yī)師應(yīng)該如何恰當(dāng)?shù)慕o那些聲稱(chēng)青霉素過(guò)敏的患者使用抗生素呢？患者使用抗生素之后可能會(huì)出現(xiàn)各種反應(yīng)，但實(shí)際上有可能威脅生命的、IgE介導(dǎo)的I型過(guò)敏反應(yīng)才是最值得注意的。某些非IgE介導(dǎo)的I型過(guò)敏反應(yīng)同樣可能使患者很虛弱，因此比較禁忌反復(fù)使用抗生素或可能與抗生素發(fā)生交叉反應(yīng)的藥物。β-內(nèi)酰胺所致的史-約綜合征（SJS） 和中毒性表皮壞死性松解癥（TEN） 是β-內(nèi)酰胺藥物的使用禁忌癥。但單獨(dú)出現(xiàn)的、特別是抗生素使用72小時(shí)以后出現(xiàn)的斑丘疹并非IgE介導(dǎo)的I型反應(yīng)，而且將來(lái)不會(huì)出現(xiàn)威脅生命的反應(yīng)。

    要確定患者是否有出現(xiàn)IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)，就必須對(duì)其進(jìn)行皮試。一次皮試的花費(fèi)約為17美元，約需40分鐘來(lái)完成。在美國(guó)，沒(méi)有報(bào)道過(guò)皮試呈陰性的患者對(duì)青霉素有過(guò)敏性反應(yīng)的案例。皮試呈陽(yáng)性的患者對(duì)青霉素產(chǎn)生急性過(guò)敏反應(yīng)的幾率為50%到70%。IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重反應(yīng)的危險(xiǎn)因素包括用藥劑量大以及同時(shí)進(jìn)行的β-阻滯劑療法?；颊呷粲羞z傳性過(guò)敏癥，不會(huì)增加其發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但他們的反應(yīng)傾向于更為嚴(yán)重。

    青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)藥物之間交叉反應(yīng)經(jīng)常出現(xiàn)。對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥物的過(guò)敏性反應(yīng)比青霉素要少見(jiàn)得多，但還是有的。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者使用一代頭孢菌素比使用第二和第三代頭孢菌素更容易出現(xiàn)交叉反應(yīng)。皮試呈陽(yáng)性的青霉素過(guò)敏患者使用頭孢菌素出現(xiàn)交叉反應(yīng)的幾率為0% 到5.6%。

    碳青霉烯類(lèi)抗生素 （美羅培南、亞胺培南）與青霉素的交叉反應(yīng)性非常強(qiáng)，接近50%，因此不應(yīng)用于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者。單酰胺菌素類(lèi)抗生素 （例如氨曲南）與青霉素交叉反應(yīng)的幾率要低得多，可以安全地用于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者。

    磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)

    大約 3%的使用磺胺類(lèi)抗生素的患者會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)。而艾滋病患者產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率高達(dá)60%. 含有磺胺基的抗生素曾牽涉在固定型藥疹、蕁麻疹、史-約綜合征（SJS） 和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）的病例中。有趣的是，最近研究發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)磺胺類(lèi)抗生素和對(duì)含有磺胺基的非抗生素藥物的過(guò)敏性反應(yīng)是有關(guān)聯(lián)的，但兩種藥物之間并無(wú)直接的交叉反應(yīng)性。有人認(rèn)為這種關(guān)聯(lián)是由于（前者是后者）過(guò)敏性反應(yīng)的誘因，而非直接的交叉反應(yīng)。

    大約10%到15%的美國(guó)黑人缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）。這種酶對(duì)于輔酶Ⅱ的生成是必需的，而有助于紅細(xì)胞抗氧化損傷的谷胱甘肽含量的維持又不能少了輔酶Ⅱ，而此類(lèi)紅細(xì)胞缺乏更易受到氧化應(yīng)激的損害。硫胺類(lèi)藥物經(jīng)常會(huì)使缺乏G6PD酶的患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激增強(qiáng)以及隨之而來(lái)的溶血，因此這些患者應(yīng)避免應(yīng)用。這類(lèi)反應(yīng)不屬于過(guò)敏反應(yīng)，而屬于藥物和酶在紅細(xì)胞內(nèi)的直接交叉反應(yīng)。對(duì)缺乏G6PD酶的患者的診斷可以通過(guò)定量分析法或在外周血涂片上對(duì)海因茨小體進(jìn)行目測(cè)。海因茨小體是血紅蛋白巰基受到損害引起的紅細(xì)胞內(nèi)沉淀的血紅蛋白。

    皮膚反應(yīng)

    抗生素的皮膚反應(yīng)涵蓋了從良性的到有潛在生命威脅的整個(gè)范圍。據(jù)報(bào)道，大約2%到3%的住院患者都會(huì)對(duì)抗生素藥物產(chǎn)生皮膚反應(yīng)。急診醫(yī)師必須能夠迅速識(shí)別這些反應(yīng)的表現(xiàn)并準(zhǔn)確判斷其原因和相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

    有一類(lèi)皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為一種固定型藥疹，通常就出現(xiàn)在每次致病藥物的給藥局部。其損害通常在第一次用藥后1到2周出現(xiàn)，但以后再用藥，損害幾天之內(nèi)就可能出現(xiàn)。損害表現(xiàn)為圓形或橢圓形的、紅斑的、可能帶有小囊泡的水腫性斑塊；伴隨反應(yīng)的加劇，通常會(huì)有燒灼感或瘙癢感。損害經(jīng)常出現(xiàn)在面部、外生殖器、和外周部位，如手和腳。致病藥物的持續(xù)使用可能導(dǎo)致?lián)p害出現(xiàn)在最初發(fā)病部位以外的部位。經(jīng)常被視為固定性藥疹誘因的抗生素包括四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)和青霉素類(lèi)藥物。

    患者在使用一種新的抗生素之后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)彌漫性紅斑性斑丘疹。這種反應(yīng)最容易出現(xiàn)在用藥后72小時(shí)，而且它不屬于真正的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。即使論及患者，這也不能被視為將來(lái)使用這些引起反應(yīng)的藥物的禁忌癥。不能因?yàn)槭褂冒⒛髁謳滋旌蟪霈F(xiàn)了斑丘疹就禁止以后再使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。