前言

    在臨床工作中，如何判斷患兒的危重程度，及時發(fā)現(xiàn)高危患兒，是一件非常重要的事。尤其是針對那在些基層工作的醫(yī)生，以及開診所的同行們，在沒有先進診療設(shè)備的情況下，及時早期發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)診危重患兒更顯得尤為重要。否則一旦判斷失誤，患兒死亡，將面臨各種**，醫(yī)鬧以及巨大的心理壓力。社區(qū)小醫(yī)院和診所不比大醫(yī)院，財大氣粗，經(jīng)得起折騰，所以我今天就想和大家談?wù)勅绾卧u估，發(fā)現(xiàn)危重患兒的問題。

    導(dǎo)語

    在嬰幼兒及兒童中，不管是什么初發(fā)狀況或疾病，其發(fā)展和惡化的最終共同的路徑是發(fā)生心、肺衰竭和心跳呼吸停止，一旦心跳停止、脈搏消失則預(yù)后很差。如果臨床醫(yī)師能早期能早期發(fā)現(xiàn)危及生命的體征，判斷病情輕重并立即給予治療，通?？勺柚共∏榈倪M一步發(fā)展，并盡快轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，取得更好的預(yù)后。

    那么如何判斷危重程度呢？抓住兩個字：肺，心。為什么把肺放在前面，是因為當危重癥時，最早出現(xiàn)的變化是呼吸，而最后消失的生命體征是心律。所以我們要在呼吸發(fā)生變化的時候就及早的做出判斷。

    一、肺——及早判斷呼吸衰竭。什么是呼吸衰竭呢？呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變最后引起肺通氣和/或換氣障礙，致使呼吸系統(tǒng)攝取氧氣及排除二氧化碳功能不全，不能滿足機體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳潴留的時候，稱為呼吸衰竭。神馬是一型呼衰，神馬是二型呼衰我就不啰嗦了，大家都是行家。

    我想說的是，傳統(tǒng)呼衰的定義是強調(diào)動脈血氣分析，包括低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等依據(jù)。然而，這種診斷方法有以下一些問題存在：首先是動脈血氣不能獲得（如基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運途中）或有可能延誤開始治療的時機。二是單純血氣分析常常不能獲得幫助，而必須對病人疾病發(fā)展的趨勢和對治療的反應(yīng)做出評估。三是血氣結(jié)果的分析需要考慮病人的臨床表現(xiàn)和病人基礎(chǔ)狀況的分析。

    所以此時臨床經(jīng)驗至關(guān)重要！

    呼吸衰竭的評估：主要包括四大方面，呼吸頻率、呼吸做功、通氣量、皮膚黏膜顏色。

    ①呼吸頻率——氣促到減慢：正常的呼吸頻率和年齡成反比，新生兒呼吸頻率最快，年長兒呼吸頻率下降。在平靜呼吸時，新生兒呼吸頻率40~60次/分，一歲幼兒24次/分，18歲大約12次/分。在興奮、焦慮、運動、疼痛和發(fā)熱時，呼吸頻率增快。氣促通常是嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，只是企圖通過增加每分通氣量來維持正常的PH值，而且以其代償性呼吸性堿中毒。這種情況往往由非肺部疾病所引起，例如休克代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、有些先天性心臟病、先天性遺傳代謝病、嚴重腹瀉和慢性腎功能不全等。

    在危重嬰兒或兒童出現(xiàn)慢而且不規(guī)則呼吸時，是臨終表現(xiàn)。可能原因包括體溫過低、呼吸機麻痹疲勞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。呼吸機疲勞是呼吸頻率減慢常見的原因，當嬰兒呼吸每分鐘超過80次，幼兒及兒童每分鐘超過60次，將最終引起呼吸肌疲勞。因此當患兒呼吸頻率減慢或呼吸節(jié)律不規(guī)則表明病情惡化而并不是臨床狀況改善。

    ②呼吸做功——吸氣凹陷征：呼吸做功增加時常常產(chǎn)生鼻扇和肋間、肋弓下河胸骨上窩吸氣凹陷，在患兒有氣道阻塞或肺泡疾病時將出現(xiàn)這些體征。由于呼吸做功的增加，心輸出量的較大部分必須被輸送到呼吸肌，這樣就產(chǎn)生了較多的二氧化碳。

    點頭呼吸、**、吸氣性喘息和呼氣相延長是呼吸做功明顯增加的體征。嚴重的胸部吸凹征伴有腹脹引起的矛盾呼吸，且通常表明上氣道阻塞。Seesaw呼吸也稱作腹式呼吸，是因為橫膈收縮時胸壁的回縮和腹部的膨脹造成的。由于這種呼吸降低了潮氣量，所以是一種非常無效的呼吸，一旦出現(xiàn)這種呼吸，在很短時間內(nèi)將會發(fā)生呼吸肌疲勞而引發(fā)呼吸衰竭。

    **樣呼吸，是由于嚴重肺部疾患時，患兒為了維持塌陷肺泡內(nèi)僅有的功能殘氣量而做的一種保護性半關(guān)閉聲門的動作，目的是不讓氣體迅速呼出，從而維持肺泡內(nèi)的呼氣末正壓，讓肺泡不會迅速委頓，從而減少呼吸做功。當不自主的半關(guān)閉聲門時，氣流通過聲門而產(chǎn)生**。出現(xiàn)**說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水腫、肺炎或肺不張等。

    吸氣性喘鳴（吸氣相高調(diào)音），是上氣道阻塞的體征。上氣道阻塞原因包括先天性異常，如巨舌，喉軟化，聲帶麻痹，血管瘤等。上氣道的感染，如會厭炎或急性喉支氣管炎，上氣道水腫，如過敏，及上氣道的異物吸入。

    ③通氣情況：當嚴重肺部疾患時通氣狀況顯著下降，將會出現(xiàn)呼吸音不對稱，用力吸氣胸廓不彭起或彭起減弱。兒童胸壁較薄，所以呼吸音易于傳導(dǎo)而且容易聽到。實際上在肺不張、氣胸或胸腔積液時，這些病變區(qū)域的呼吸音減弱有時難以鑒別，此時要評價呼吸音的強度和音調(diào)，以及所有肺野呼吸音是否對稱。當出現(xiàn)肺野呼吸音不對稱時，是危重征，需要早期治療或者轉(zhuǎn)診。

    ④皮膚顏色和溫度，在低氧低灌注的情況下，患兒軀干和四肢可出現(xiàn)花紋，手足變涼和蒼白或灰暗。低氧血癥的患兒中央型青紫是明顯的。如果臨床上出現(xiàn)顯著的中央型青紫，則血中還原型血紅蛋白以達到50g/L以上。在這里需要注意的是：紅細胞增多癥（如未糾正的青紫型先心?。┍妊t蛋白正?；蚪档偷幕純焊赡茱@示青紫。貧血患兒即使有嚴重的低氧血癥，青紫也可能不明顯。當然需要考慮溫度，在保暖充分的條件下，顯而易見的中央型青紫是危重的表現(xiàn)。

    二、心——及早判斷休克。什么是休克？休克是機體不能輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)代謝物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，它產(chǎn)生組織器官灌注不夠和功能不全的臨床表現(xiàn)，且是一個連續(xù)過程，越早認識和治療，患者預(yù)后越好。早期表現(xiàn)包括心動過速、呼吸急促、皮膚灌注不足如皮膚花紋或毛細血管充盈時間延長和少尿，而血壓正常，稱代償性休克；失代償性休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量并且提示預(yù)后不良。