任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難、意識(shí)改變、青紫或蒼白、或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)均有潛在呼衰及休克存在。休克和呼衰的臨床體癥是由于組織缺氧，酸中毒而引起終末器官功能不全引起的。這些體征包括：心動(dòng)過速、意識(shí)改變、少尿、肌張力降低、中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（在溫暖的環(huán)境溫度下）。

    一旦出現(xiàn)心動(dòng)過緩，低血壓，呼吸不規(guī)則，則是臨終前體征。

    需要快速心肺評(píng)價(jià)和準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇的體征：呼吸頻率>60，心律（新生兒<80或>200,0~1歲<80或>180，1~8歲<80或>180，>8歲<60或>160）呼吸做功增加（吸氣凹陷征，鼻扇，**），青紫或氧飽和度下降，意識(shí)狀態(tài)改變（異常煩躁或神志淡漠或?qū)Ω改笩o反應(yīng)），抽搐，瘀斑瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，燒傷>10%體表面積。

    休克的評(píng)估：

    ①心律，竇速是對(duì)各種應(yīng)激狀的常見反應(yīng)，因此心動(dòng)過速時(shí)需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。在小兒中，心輸出量主要隨心律增加而增加。在對(duì)低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，而年長(zhǎng)兒最初的反應(yīng)則是心動(dòng)過速。當(dāng)心動(dòng)過速不能維持足夠的組織氧合時(shí)，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒和心動(dòng)過緩。當(dāng)小兒心肺衰竭而發(fā)生心動(dòng)過緩時(shí)，表明心跳呼吸即將停止，是臨終表現(xiàn)。

    ②血壓，當(dāng)休克失代償時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。心動(dòng)過速一直可持續(xù)至心臟儲(chǔ)備的耗盡。當(dāng)血容量丟失心輸出量降低時(shí)，機(jī)體最初可通過增加體循環(huán)阻力來維持血壓。低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征。因此，即使輕度的低血壓也必須快速積極的治療，因?yàn)榈脱獕簶?biāo)志著失代償，且即將發(fā)生心跳呼吸的停止。收縮壓的底限可由公式估算：70mmHg+（2X年齡）。當(dāng)收縮壓比正常值下降10毫米汞柱時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)迅速的系列評(píng)估休克的其他體征。

    ③脈搏評(píng)估，在健康兒童易于觸摸到的搏動(dòng)有：頸動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹股溝動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、足底動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。心動(dòng)過速為非特異性的體征，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，所以脈搏為評(píng)價(jià)休克較好的指標(biāo)之一，中央動(dòng)脈搏動(dòng)和外周動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異時(shí)，可以是因?yàn)榄h(huán)境溫度的寒冷使血管收縮所致或是心輸出量降低的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)脈壓差變窄，使得脈搏纖細(xì)，最終不能感覺得到。相反，早期敗血癥性休克時(shí)高心排狀態(tài)，其特點(diǎn)反而是脈壓差增寬。所以具體情況需要具體分析。中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失應(yīng)作為心臟停搏來急救。

    ④皮膚灌注評(píng)估，皮膚灌注減少是休克的早期體征。如灌注良好而環(huán)境溫暖時(shí)則手足應(yīng)該暖和而干燥，且手掌至指端紅潤(rùn)。當(dāng)心輸出量降低，皮膚從外周開始變涼然后向近端擴(kuò)展。休克、發(fā)熱或寒冷的環(huán)境均可引起毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2sec），一般看額頭。

    皮膚蒼白，花紋，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)均是危重癥早中期表現(xiàn)，需要盡快處理或轉(zhuǎn)診。

    ⑤腦功能評(píng)估，這很關(guān)鍵。就是患兒的意識(shí)狀態(tài)。當(dāng)缺血性腦損害逐步發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也就逐步出現(xiàn)。意識(shí)改變可以出現(xiàn)意識(shí)模糊，煩躁不安和嗜睡。煩躁和嗜睡可以交替出現(xiàn)。2個(gè)月以上的正常嬰兒應(yīng)能注視自己父母的臉部。如果不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)，對(duì)痛**沒有反應(yīng)也是腦灌注不足的體征。父母往往是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)這些體征的，所以當(dāng)父母來喚醫(yī)生訴說患兒出現(xiàn)已上狀況時(shí)，要立即趕到并實(shí)施救治。

    小兒意識(shí)可粗略分為四級(jí)，便于判斷：1、清醒2、對(duì)聲音有反應(yīng)3、對(duì)疼痛有反應(yīng)4、徹底沒有反應(yīng)。此四級(jí)一級(jí)比一級(jí)嚴(yán)重，臨床醫(yī)生需要嚴(yán)密觀測(cè)！

    ⑥腎功能評(píng)估，尿量與腎小球?yàn)V過率和腎血流量成正比。盡管尿量是反應(yīng)腎功能的一個(gè)很好指標(biāo)，但在腎灌注的最初評(píng)估中不是非常有用，因?yàn)橥ǔ８改鸽y以估計(jì)患兒近期尿量。正常小兒平均尿量每小時(shí)1~2ml/Kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時(shí)尿量<1ml/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)，非常危重，需要盡快處理或轉(zhuǎn)診。

    后記

    總而言之，及早發(fā)現(xiàn)危重患兒并不困難，關(guān)鍵在于高度的責(zé)任心和細(xì)致的檢查。從呼吸，心律，脈搏，皮膚顏色，尿量逐一排查，多半都能防患于未然。

    順便提一句，在危重病兒終末期，心律往往是最后消失的生命體征，而在急救過程中卻又是第一個(gè)出現(xiàn)的生命體征。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)心跳停止的時(shí)候，預(yù)后極差。

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