通過適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)治療，成人急性淋巴細胞白血病完全緩解（CR）率可達到70%——90%,但復(fù)發(fā)率高，長期生存（OS）率僅為30%——40%,遠遠低于兒童急性淋巴細胞白血病的療效。因此，異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）作為白血病的主要治療措施在成人急性淋巴細胞白血病的治療中顯得尤為重要。

    盡管allo-HSCT后復(fù)發(fā)率低，但相對較高的移植相關(guān)死亡（TRM）率已成為移植的主要障礙。目前對于高危成人急性淋巴細胞白血病患者治療的選擇，意見趨于一致，由于誘導(dǎo)緩解后極易復(fù)發(fā)，故建議在第1次完全緩解（CR1）后即進行allo-HSCT;但標(biāo)危成人急性淋巴細胞白血病患者進行allo-HSCT的具體時機和適應(yīng)癥并未完全確定。

    對于標(biāo)危成人急性淋巴細胞白血病，2008年Goldstone等發(fā)表了英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）和美國東方腫瘤協(xié)作組（ECOG）關(guān)于化療/自體造血干細胞移植（auto-HSCT）和人類白細胞抗原（HLA）相合同胞allo-HSCT的國際多中心隨機對照研究結(jié)果，證明allo-HSCT的療效優(yōu)于化療，且聯(lián)合化療療效優(yōu)于auto-HSCT.

    自此，allo-HSCT成為標(biāo)危成人急性淋巴細胞白血病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Comelissen等同樣證明，在CR1期進行allo-HSCT其5年無事件生存（EFS）率明顯高于化療/自體移植的患者（60%比42%）。

    通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)，標(biāo)危患者進行allo-HSCT獲益更明顯，5年生存率可高達69%.多項大型的前瞻性試驗也得到類似結(jié)果，同胞供者allo-HSCT有較高的復(fù)發(fā)率而無關(guān)供者allo-HSCT有較高的TRM率，兩者OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    這些研究的共同特點為強化治療或auto-HSCT后未進行維持治療，且患者多為應(yīng)用成人急性淋巴細胞白血病治療方案，以血液學(xué)CR為移植前提，在誘導(dǎo)緩解和鞏固治療過程中多未采用微小殘留?。∕RD）監(jiān)測對預(yù)后進行再分層，這些因素均在較大程度上影響成人急性淋巴細胞白血病患者的預(yù)后。

    目前需要更大型的多中心協(xié)作來評價allo-HSCT作為一線治療的效果，主要是平衡allo-HSCT療效與移植前化療及預(yù)處理毒性的關(guān)系，以降低TRM率，并確定最佳的allo-HSCT時機。

    完成誘導(dǎo)治療治療行auto-HSCT維持治療對成人急性淋巴細胞白血病患者的長期生存有重要影響。SnTn等采用誘導(dǎo)緩解和強化治療后行auto-HSCT,然后應(yīng)用6-巰基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）和長春新堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（VP）方案維持治療2年，可使全部患者的7年無病生存（DFS）率達到45%,其中低?；颊?0年DFS率達到73%,且隨維持治療藥物種類的增加其DFS率有明顯增加的趨勢。

    因此采用上述整體治療策略可明顯增加患者的生存，可使更多低中?；颊卟恍枰M行allo-HSCT而達到治愈的目的。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所在強化誘導(dǎo)后行auto-HSCT,并以VP、MM（6-MP聯(lián)合MTX）、VMP（VP聯(lián)合6-MP）或VMMP（VP聯(lián)合6-MP及MTX）方案維持治療，可使長期生存率達到52.7%,與allo-HSCT的療效相當(dāng)。

    其中低危患者的長期生存率高達85%,中?；颊吒哌_58%.因此，低、中危成人急性淋巴細胞白血病患者米用序貫強化治療聯(lián)合auto-HSCT及移植后維持治療的整體治療可顯著提高療效，縮短治療時間，適合中國國情。

    兒童急性淋巴細胞白血病通過規(guī)范化的整體治療可達到80%以上的長期DFS或治愈。成人急性淋巴細胞白血病療效差的原因除急性淋巴細胞白血病細胞生物學(xué)特性（如費城染色體陽性急性淋巴細胞白血?。≒hU-急性淋巴細胞白血?。┗蚱渌毎z傳學(xué)異常]和年齡較大對化療耐受性差使藥物劑量偏小外，治療不規(guī)范是其療效較差的主要因素。近年對成人急性淋巴細胞白血病患者采用兒童方案取得了較好的療效。

    Huguet等對225例15——60歲（中位年齡31歲）的Ph染色體陰性急性淋巴細胞白血?。≒h--急性淋巴細胞白血?。┗颊邞?yīng)用兒童急性淋巴細胞白血病化療方案進行治療，CR率達93.5%,42個月的EFS率和OS率分別為55%和60%,至少可使45歲以下的患者獲益，達到較高的生存率和較低的病死率。

    Nachman等對年輕成人急性淋巴細胞白血病患者采用誘導(dǎo)緩解后強化鞏固治療，5年EFS率和OS率分別達到71.5%和77.5%.對于十夬速誘導(dǎo)反應(yīng)（誘導(dǎo)7d時骨髓幼稚細胞<25%）的患者，采用強化誘導(dǎo)治療和接受標(biāo)準(zhǔn)的治療相比，5年EFS率分別為81.8%和66.8%（p=0.07），療效得到明顯提高。這些研究證明，對于成人急性淋巴細胞白血病患者，采用兒童治療方案或提高治療強度可明顯提高療效，至少可使較年輕患者的EFS率得到明顯提高。

    目前，用來判斷對治療反應(yīng)的更為準(zhǔn)確的方法是檢測MRD,MRD是一個能評價原發(fā)耐藥、個體化治療反應(yīng)的***預(yù)后因素。MRD主要通過流式細胞儀檢測急性淋巴細胞白血病相關(guān)的免疫表型或通過PCR法檢測特異的融合基因或基因重排，如BCR-ABL、IgH、T細胞受體（TCR）等。

    急性淋巴細胞白血病患者在化療后進行MRD監(jiān)測對于判斷療效具有重要意義，將完成誘導(dǎo)治療后MRD低于1x10^-4和治療的第1年MRD<1x10_4或陰性作為低?；颊叩奶卣鳎鴮⑼瓿烧T導(dǎo)治療后MRD>1x10^-4或增加作為高?；颊叩奶卣?。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，Gokbuget等將鞏固治療后MRD<1x10-^4稱為“分子緩解”,將MRD>1x10^-4稱為“分子失敗”.

    達到分子緩解和未達到分子緩解的患者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率分別為74%和35%（p<0.0001），5年以上OS率分別為80%和42%（p=0.0001）。當(dāng)分子失敗后不進行allo-HSCT移植，中位復(fù)發(fā)時間僅為7.6個月，5年CCR率和OS率只有12%和33%.

    Nagafuji等的研究同樣表明，監(jiān)測MRD是預(yù)測Ph-急性淋巴細胞白血病患者預(yù)后的有效方法。在誘導(dǎo)治療后MRD陰性者仍較陽性者的3年EFS率明顯提高（69%比13%,P=0.004），而未達MRD陰性且未進行allo-HSCT的患者全部復(fù)發(fā)，于3年內(nèi)全部死亡。

    其他研究結(jié)果也得出類似結(jié)論。不僅低、中?；颊?，高危患者通過監(jiān)測MRD也同樣可預(yù)測allo-HSCT療效。Spinelli等研究43例高危成人急性淋巴細胞白血病患者行allo-HSCT前后MRD狀態(tài)對移植療效的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植前MRD陰性者移植后3年OS率達80%,陽性者為的%（P=0.017），累積復(fù)發(fā)率分別為0與46%（P=0.027）；移植后100dMRD陰性者復(fù)發(fā)率為7%,明顯低于MRD陽性者（80%,P=0.0006）。

    因此，對于中低危成人急性淋巴細胞白血病，通過選擇較強誘導(dǎo)方案，尤其是應(yīng)用兒童急性淋巴細胞白血病誘導(dǎo)方案，可明顯提高患者的CR率，縮短達到緩解時間；采用緩解后強化鞏固治療或auto-HSCT,進一步減少MRD,盡早達到分子完全緩解；通過MRD監(jiān)測盡早識別出預(yù)后不良的患者進行allo-HSCT;化療或auto-HSCT后進行多種藥物維持治療進一步降低MRD.

    通過上述規(guī)范化治療，可使60%以上的低危成人急性淋巴細胞白血病患者達到長期生存甚至治愈，而不需要行allo-HSCT,這樣可避免由于allo-HSCT而使部分患者發(fā)生TRM和由于移植合并癥而造成的生存質(zhì)量降低。

    對于通過化療或auto-HSCT不能達到CR,或持續(xù)存在MRD,或MRD由陰性轉(zhuǎn)為陽性的患者，考慮這些患者不能達到持續(xù)緩解和長期生存，在有HLA相合同胞供者的情況下應(yīng)盡快進行allo-HSCT.通過這種綜合治療策略，可使更多中低危成人急性淋巴細胞白血病患者達到長期生存甚至治愈，且生存質(zhì)量好于單獨應(yīng)用allo-HSCT追高生存率的治療策略。

    然而目前在國內(nèi)成人急性淋巴細胞白血病患者對兒童急性淋巴細胞白血病治療方案接受程度差，即使部分成人患者接受兒童方案治療，但由于兒童方案應(yīng)用于成人時毒副作用相對較大，因此目前對于成人急性淋巴細胞白血病的患者使用兒童化療方案尚不普遍，這可能大大降低了成人患者的長期EFS率或治愈率。

    因此現(xiàn)階段對于成人急性淋巴細胞白血病，無論低危還是高危，若患者有HLA相合的同胞供者或無關(guān)供者，在達到CR1后仍可選擇allo-HSCT.盡管國內(nèi)目前開展的HLA單倍型相合/部分相合的移植方式較廣泛并取得了良好的治療效果，但尚未有對低危患者開展規(guī)范化療/auto-HSCT和allo-HSCT移植的多中心隨機對照研究以證實這兩種治療方式的優(yōu)劣。

    相信未來通過不斷推廣目前的化療或auto-HSCT以及維持治療的整體治療策略，結(jié)合MRD的監(jiān)測，可使相當(dāng)部分患者即使不行allo-HSCT也可達到治愈的目的。