3客觀指標(biāo)

    3.1急性期血壓變化

    腦卒中患者急性期血壓升高非常常見，但腦卒中患者急性期血壓變化的規(guī)律、對(duì)預(yù)后的影響及此時(shí)應(yīng)采取何種措施〔降血壓、升血壓或不干預(yù)）、于什么時(shí)間開始降壓、血壓多高時(shí)應(yīng)降壓、降到什么水平最佳，這些問題多年來尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。國(guó)外觀察性研究表明，約75％的缺血性腦卒中患者在發(fā)病后24～48h內(nèi)血壓升高，僅不到5％的腦卒中患者SBP低于120mmHg，幾乎無患者低于100mmHg，約80％的腦出血患者血壓增高，且在高于缺血性腦卒中患者的趨勢(shì)，一般在發(fā)病后4～10d血壓自行下降并達(dá)穩(wěn)定。關(guān)于腦卒中患者急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系許多研究結(jié)果并不一致。Willmot等對(duì)發(fā)病7d內(nèi)10892例急性腦卒中患者血壓與預(yù)后關(guān)系進(jìn)行了觀察性研究，隨訪6d～6年，該研究的Meta-分析顯示所有腦卒中患者〔包括出血性和缺血性腦卒中〕急性期平均動(dòng)脈壓（MABP〕增高者的隨訪期末病死率是MABP正常患者的1.61倍⑴（OR1.61，95％CI1.12～2.31〕，舒張壓〔DBP〕增高者的隨訪期末病死率是DBP正常患者的1.71倍〔OR1.71，95％CI1.33～2.48〕，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)出血性腦卒中患者來說，收縮壓〔SBP〕增高者的隨訪期末病死率或殘疾率是SBP正常患者的2.69倍〔OR2.69，95％CI1.13～6.40〕，DBP增高者的隨訪期末病死率或殘疾率是DBP正常患者的4.68倍〔OR4.68，95％CI1.87～11.70〕，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期死亡或殘疾的缺血性腦卒中患者在急性期血壓增高了12/6mmHG〔95％1.30～22.16，0.9～11.81〕。Keezer對(duì)364例腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，急性期血壓變化與10d預(yù)后的關(guān)系呈U型變化，平均動(dòng)脈壓≥130mmHg或≤90mmHg提示預(yù)后不良，平均動(dòng)脈壓在90～109mmHg之間預(yù)后最好1121。這與以前Leonardi-Bee和Castillo研究結(jié)果相似，即腦卒中急性期血壓變化與預(yù)后均呈U型關(guān)系。僅僅是Leonardi-Bee的研究提示急性期收縮壓小于或大于150mmHg均提示預(yù)后不良㈩]。Castillo的研究提示急性期收縮壓小于或大于180mmHg提示預(yù)后不良。造成這種數(shù)值差異的原因可能與各自研究所納入的樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)和方法學(xué)上的差異有關(guān)。

    3.2高血糖癥

    目前越來越多的研究表明入院時(shí)血糖升高，即使在非糖尿病患者中也與不良預(yù)后相關(guān)。血糖升高影響預(yù)后的機(jī)制至今仍不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：〔1〕血糖升高導(dǎo)致乳酸鹽的產(chǎn)生增加，再加上缺血性腦卒中酸性代謝產(chǎn)物的增加共同損傷腦組織；〔2〕血糖升高促進(jìn)體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的釋放，從而導(dǎo)致腦組織的損傷；〔3〕血糖升高刺激缺血區(qū)或再灌注區(qū)的炎癥反應(yīng)，從而加重對(duì)缺血區(qū)的損傷；〔4〕血糖升高可使血粘度增高，紅細(xì)胞變形性下降，長(zhǎng)時(shí)間酸中毒使血管擴(kuò)張、麻痹，血管調(diào)節(jié)功能喪失，血流緩慢或瘀滯而嚴(yán)重影響局部腦血流量的恢復(fù)，更加重腦損害。國(guó)內(nèi)張萍等對(duì)154例缺血性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，無糖尿病血糖升高組的病死率明顯高于無糖尿病血糖正常組〔P＜0.01〕，無糖尿病血糖升高組的意識(shí)障礙和精神癥狀與無糖尿病血糖正常組比較有明顯差異〔P〈0.01〕，并提示缺血性腦卒中早期血糖水平的測(cè)定可作為判定病情、估計(jì)預(yù)后及指導(dǎo)治療的指標(biāo)之一。李珺等研究也得出，腦卒中急性期血糖增高者有更高的病死率，預(yù)后更差，高血糖癥（相對(duì)危險(xiǎn)度1.72〕是一種獨(dú)立的因素，較年齡增長(zhǎng)（相對(duì)危險(xiǎn)度1.21〕、腦卒中類型（相對(duì)危險(xiǎn)度1.59〕等更明顯地影響了腦卒中患者的預(yù)后。

    3.3其他

    眾多研究表明一些其他試驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血清白蛋白、c反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和胰島素生長(zhǎng)因子1〔IGF-1〕、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等都可以作為急性腦卒中預(yù)后的指標(biāo)，不再一一列舉。

    4腦卒中嚴(yán)重程度和并發(fā)癥

    4.1腦卒中嚴(yán)重程度

    腦卒中的嚴(yán)重程度與病灶大小、部位和有無腦水腫等因素相關(guān)。臨床上常用NIHSS、GCS評(píng)分等來衡量其嚴(yán)重的程度。許多研究發(fā)現(xiàn)腦卒中嚴(yán)重程度能預(yù)測(cè)腦卒中后的功能恢復(fù)情況，基本上所有關(guān)于腦卒中預(yù)后因素分析的研究都包括腦卒中嚴(yán)重程度。因內(nèi)劉雪冬等對(duì)中國(guó)西北地區(qū)腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分>6提示預(yù)后不良。Appelros研究發(fā)現(xiàn)腦卒中嚴(yán)重程度與1年后的病死率和患者生存依賴率增加相關(guān)。國(guó)內(nèi)杜敢琴等研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分高和神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重是腦卒中后3個(gè)月死亡或嚴(yán)重殘疾的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。