結(jié)腸癌是由于結(jié)腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長機制的惡性細胞不斷增殖而產(chǎn)生的惡性腫瘤。臨床癥狀沒有特異性，常見為便血、腹痛、排便習(xí)慣改變、腹部包塊等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腸梗阻，當(dāng)腫瘤侵犯浸潤、轉(zhuǎn)移到不同部位時，也會出現(xiàn)對應(yīng)的癥狀。結(jié)腸癌在發(fā)達國家的發(fā)生率較高，但發(fā)展中國家與發(fā)達國家發(fā)病率的差距在縮??；在性別分布方面，男性發(fā)病率普遍比女性高。相關(guān)的危險因素包括高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食與吸煙等，增加膳食纖維的攝入是研究較多的一級預(yù)防方案。

     結(jié)腸癌的初步診斷可通過體檢、B超、CT、MRI、纖維腸鏡、鋇灌腸X線檢查等進行，但定性診斷仍然要靠組織病理學(xué)診斷。

    治療方案可根據(jù)患者的具體情況進行設(shè)計，強調(diào)個體化、規(guī)范化及綜合治療，主要的治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療以及生物治療等。

   一、 結(jié)腸癌病因

    1、高危因素

    結(jié)腸癌的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、黏液血便、高脂肪飲食、精神**史，闌尾手術(shù)史和家族腫瘤史等。

    2、遺傳易感性高危因素

    結(jié)腸癌是遺傳背景最強、研究最深入的一種惡性腫瘤。其發(fā)病是一個多因素、多步驟、多基因參與的過程，是一個機體內(nèi)因與飲食、環(huán)境、疾病、生活習(xí)慣等 多因素相互作用的結(jié)果。約三分之一的結(jié)腸癌與遺傳相關(guān)，其中家族性腺瘤**肉?。╢amilial adenomatous polyposis, FAP）、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌，黑斑息肉綜合癥（Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome）、家族性幼年**肉?。╢amilial juvenile polyposis, FJP）、Turcot綜合癥、Gardner綜合癥、遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎等則較為少見。

    3、可能病因

    飲食因素被視作結(jié)腸癌發(fā)病中極為重要的因素，主要包括高脂高蛋白低纖維素飲食、油煎炸食品、食鹽和腌制食品等。而腸道慢性炎癥、息肉和腺瘤病史也會增加罹患結(jié)腸癌的危險性。在生活方式方面，久坐的生活方式、肥胖等因素被認為是結(jié)腸癌的危險因素，吸煙和飲酒與結(jié)腸癌的關(guān)系雖然沒有明確，但多數(shù)學(xué)者傾向于認為它們是結(jié)腸癌的危險因素。

    二、結(jié)腸癌病理生理

    結(jié)腸癌的發(fā)病機制與其他腫瘤類似，主要變化可能有以下這些方面：1、在生長因子、原癌基因和轉(zhuǎn)移抑制基因功能改變的情況下，結(jié)腸癌細胞過度生長，擺脫正常生長規(guī)律。這個過程相對緩慢，往往需歷時多年之久。當(dāng)腫瘤組織能被初步檢測到時，直徑往往已大于1cm,此時已擁有超過1百萬個癌細胞。

    2、癌細胞與基底膜、基質(zhì)分子附著的相關(guān)受體改變，為癌細胞的浸潤創(chuàng)造了條件。癌細胞增加與基底膜的黏附，并產(chǎn)生蛋白酶使基底膜產(chǎn)生缺損，然后借阿米巴樣運動穿透基底膜到達周圍基質(zhì)，進而用同樣的方式逐步進入血管。

    3、癌細胞脫離基底膜和基質(zhì)，侵入血流和淋巴流，隨之到達遠處的器官及淋巴結(jié)，構(gòu)成浸潤與轉(zhuǎn)移。

    4、結(jié)腸癌侵及漿膜后，癌細胞可脫落，并直接種植于腹腔及其它器官表面。

    三、結(jié)腸癌的預(yù)防

    1、結(jié)腸癌的一級預(yù)防

    指腫瘤發(fā)生之前，消除或減少結(jié)腸黏膜對致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細胞的癌變過程，從而防止腫瘤的發(fā)生。主要措施包括飲食干預(yù)、化學(xué)預(yù)防和治療癌 前病變。飲食干預(yù)中研究較多的是增加膳食纖維和微營養(yǎng)素的攝入、減少飽和脂肪酸的攝入等，但目前仍需要嚴(yán)格、長期的大樣本前瞻性研究來驗證起作用?；瘜W(xué)預(yù) 防是指用一種或多種天然或合成的化學(xué)制劑預(yù)防腫瘤的發(fā)生，涉及的有阿司匹林、非甾體抗炎藥、葉酸、鈣、雌激素、維生素和抗氧化劑等。早起發(fā)現(xiàn)并及時治療腺 瘤**肉、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等癌前病變是防止和減少結(jié)腸癌發(fā)生的理想途徑。

    2、結(jié)腸癌的二級預(yù)防

    指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療以防止或減少惡性腫瘤引起的死亡。建議高危人群參與篩查方案，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀的臨床前腫瘤患者。高危人群指有家族性 腺瘤**肉?。‵AP）、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上家族成員和無家族腫瘤史的40歲以上成年人。篩檢手段包括大便潛血試 驗、纖維乙狀結(jié)腸鏡、氣鋇雙重對比灌腸和纖維結(jié)腸鏡等。

    3、結(jié)腸癌的三級預(yù)防

    對腫瘤患者積極治療，以提高患者的生活質(zhì)量并延長生存期。

    四、結(jié)腸癌疾病演變

    由于外科手術(shù)技術(shù)的進步、新輔助化療和輔助化療應(yīng)用的增加以及對無癥狀人群的篩查，結(jié)腸癌的生存率在不斷的升高。

    結(jié)腸癌根治手術(shù)后5年生存率在40%-60%之間。生存不足5年的病例中，90%以上的患者出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后2內(nèi)復(fù)發(fā)者占71%,術(shù)后5年則上升到91%.

    影響結(jié)腸癌預(yù)后的因素是綜合性的，主要包括以下幾點：

    1、年齡：青年患者（小于30歲者）的預(yù)后較中老年患者為差，其原因可能與黏液癌較多、腫瘤生長較快、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早有關(guān)。

    2、瘤體的大?。哼@直接關(guān)系到浸潤的深度及轉(zhuǎn)移的有無。

    3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移可累及很多臨近的腸系膜邊緣淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強烈提示預(yù)后不良，一旦腫瘤擴散到淋巴結(jié)，5年生存率明顯下降。而且淋巴結(jié)受累數(shù)目越多預(yù)后越差。

    4、組織類型：分化程度越低的5年生存率也越低。

    5、腸管受累的程度：腫瘤浸潤腸壁的深度對預(yù)后影響較大，未穿透肌層的與穿透肌層的5年生存率相差懸殊，可能與漿膜層擁有豐富的淋巴管和血管，腫瘤一旦浸透肌層進入漿膜下，極易加速淋巴道和血道傳播有關(guān)。

    其它如癌周圍宿主反應(yīng)、血管和神經(jīng)周圍是否被侵犯、外科手術(shù)的后果等，均可在不同程度上影響預(yù)后。

    五、結(jié)腸癌關(guān)鍵診斷因素

    存在危險因子

    危險因子包括APC（Adenomatous Polyposis Coli）基因突變、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、炎性腸病和肥胖。

    年齡的增長

    結(jié)腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。年齡低于44歲的患者少于5%,而結(jié)腸癌的中位發(fā)病年齡為71歲。

    便血

    便血常見于良性疾病，但結(jié)腸癌的常見癥狀也是便血。一個歷時十年的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)該癥狀的年齡大于45歲的人群中，有5.7%的人患有結(jié)直腸癌。

    排便習(xí)慣的改變

    大便次數(shù)增加、便稀，尤其是同時伴有便血，在左半結(jié)腸發(fā)生腫瘤時常見。但是大便次數(shù)減少、便秘卻對結(jié)腸癌的提示作用不大。

    家族史

    當(dāng)有一名一級親屬患有結(jié)腸癌時，該個體罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險比為2.24,當(dāng)家族中有兩名親屬患有結(jié)腸癌時，風(fēng)險比將增至3.97.但只有10-20%的結(jié)腸癌患者是有家族史的。

    腹部包塊

    一般來說，腹部檢查是正常的。偶爾才能通過查體發(fā)現(xiàn)腹部包塊，往往是腫瘤粘結(jié)成團，尤其是在疾病進展期。

    六、結(jié)腸癌其它診斷因素

    6.1貧血

    約有90%的右半結(jié)腸癌患者在確診時存在貧血癥狀。

    6.2男性

    在50歲以前，男性和女性的發(fā)病率是相似的，但超過50歲以后，男性發(fā)病率明顯高于女性。

   6.3 腹痛

    當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛，卻不存在任何胃腸道癥狀時，不太可能是結(jié)腸癌的征兆。

    6.4體重減輕及厭食

    一般與疾病進展相關(guān)。

    6.5腹脹

    提示疾病進展導(dǎo)致腹水或腸梗阻。

    6.6可觸及淋巴結(jié)

    提示疾病進展。

    6.7年齡的增長

    年齡的增長是散發(fā)性結(jié)直腸癌的最大危險因素。約99%的病例發(fā)病時年齡大于40歲，而有85%的病例發(fā)生在年齡大于60歲的人群。

    6.8APC基因突變

    APC基因負責(zé)維護結(jié)直腸黏膜上皮數(shù)量的自穩(wěn)性。APC基因突變或缺失時，可導(dǎo)致細胞增殖調(diào)控能力降低。家族性腺瘤**肉病就是一種由于APC基因突變而導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳綜合癥，臨床表現(xiàn)為腺瘤**肉和微腺瘤遍布整個大腸，數(shù)目超過100個以上。

    6.9遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌

    遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌常染色體顯性遺傳綜合癥，具有發(fā)病年齡早（中位發(fā)病年齡44歲），近側(cè)結(jié)直腸癌多見，同時或異時多原發(fā)結(jié)直腸癌發(fā)生率高，家族成員腸內(nèi)外惡性腫瘤發(fā)生率高等特征。

    6.10錯構(gòu)瘤**肉病

    錯構(gòu)瘤**肉病包括幼年**肉病和Peutz-Jephers綜合征，兩者均為常染色體顯性遺傳綜合癥。

    6.11炎性腸病

    潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病患者罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險比一般人群高，而且與病變范圍、患病時間正相關(guān)。

    6.12肥胖

    肥胖一直被視為與結(jié)腸癌發(fā)病相關(guān)，而且在男性中關(guān)聯(lián)度更高。

    6.13體力活動

    隨著體力活動的增加，罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險不斷降低，經(jīng)常進行強體力活動的人員可減少50%的風(fēng)險。

    6.14膳食纖維攝入不足

    膳食纖維可以起到較弱的保護作用，相關(guān)的臨床研究較多，但結(jié)果不一致。

    七、結(jié)腸癌診斷程序

    1、臨床評估

    臨床上疑診結(jié)腸癌的患者一般有以下三類：出現(xiàn)可疑癥狀或體征的門診病人；經(jīng)體檢或風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者；出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎的急診患者。

    腹痛、排便習(xí)慣的改變、便血及貧血是最常見的主要癥狀，但往往還伴隨其它的消化道癥狀。左半結(jié)腸癌的常見癥狀為由于腸腔逐漸變窄而導(dǎo)致的排便習(xí)慣改變，如腹瀉、便細或帶狀便，最后將出現(xiàn)腸梗阻。約有6%-10%的缺鐵性貧血患者最后被確診為結(jié)腸癌，最常見的是右半結(jié)腸癌[1,2].腹脹、體重下降和嘔吐常常提示疾病進展。

    2、內(nèi)鏡檢查

    當(dāng)患者疑診結(jié)腸癌時，需要通過結(jié)腸鏡提供全結(jié)腸的整體情況。如果沒有明顯的臨床癥狀提示存在腸梗阻的可能以致不能進行腸道準(zhǔn)備的話，結(jié)腸鏡往往是首選的檢查方式。結(jié)腸鏡較影像學(xué)檢查擁有能避免輻射和能進行活檢的優(yōu)點。

    3、影像學(xué)檢查

    CT**結(jié)腸鏡對結(jié)腸癌的敏感性與結(jié)腸鏡類似，兩者都可以用于疑診患者的初步檢查并完善全結(jié)腸狀況的評估。氣鋇雙重對比灌腸造影也可作為結(jié)腸鏡的替 代方案，但其敏感性及特異性逐漸受到質(zhì)疑，CT**結(jié)腸鏡的使用因而增加。當(dāng)出現(xiàn)可疑癥狀的患者已經(jīng)高質(zhì)量的氣鋇雙重對比灌腸造影或CT**結(jié)腸鏡確診存 在明確的病變，獲得組織學(xué)的證據(jù)就顯得不那么重要了。一旦結(jié)腸癌的診斷已經(jīng)明確，就需要進行胸部以及腹部的CT掃描或MRI檢查，以確認是否存在遠處轉(zhuǎn) 移，明確疾病分期。

    4、實驗室檢查

    CEA是結(jié)腸癌最常用的腫瘤標(biāo)志物，約有80%的結(jié)腸癌患者CEA血清濃度升高，而且與疾病分期相關(guān)。然而該檢查的敏感性及特異性不足以用作確診有癥狀患者或無癥狀人群的篩查工具。CEA主要的臨床應(yīng)用是用于評估化療的療效反應(yīng)、監(jiān)測復(fù)**況等。常規(guī)的全血細胞分析、肝臟功能檢查、腎臟功能檢查、骨代謝檢查都是被推薦的基線檢查，并 且有利于對病情的管理。盡管大便潛血試驗在無癥狀人群中是一個有效的篩查方式，但在出現(xiàn)癥狀的患者中，該檢查就顯得過于遲鈍了。

    八、結(jié)腸癌鑒別診斷

   8.1 腸易激綜合征

    體征/癥狀鑒別

    臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)擬定的：病程超過6個月且近3個月出現(xiàn)了腹痛或腹部不適，并伴有以下3項中的2項以上：腹痛或腹部不適在排便后緩解；排便次數(shù)改變；大便性狀改變。

    檢驗鑒別

    腸易激綜合征沒有特定的診斷試驗?；颊叻夏c易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)且不存在警報癥狀時，患有器質(zhì)性病變的可能性不大。但對年齡大于50歲的患者而言，結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查是有必要的。

   8.2 炎性腸病

    體征/癥狀鑒別

    平均發(fā)病年齡較結(jié)腸癌低，而且炎性腸病患者大便多為稀糊便。然而炎性腸病患者罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險較高，如果癥狀不典型或者對治療無反應(yīng)，則需要重新評價病情。

    檢驗鑒別

    炎性腸病在結(jié)腸鏡下均可見典型病變。

   8.3 憩室炎

    體征/癥狀鑒別

    由于憩室導(dǎo)致的狹窄以及炎性包塊在臨床上往往難以與結(jié)腸癌相鑒別。

    檢驗鑒別

    結(jié)腸鏡及活檢、CT可協(xié)助區(qū)別。