2013年11月12日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC-AHA）實(shí)踐指南工作組發(fā)布了降脂治療的最新指南，這是自2002年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人高膽固醇血癥檢測(cè)、評(píng)估及治療的專家委員會(huì)第三次報(bào)告發(fā)布以來(lái)的首次修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應(yīng)用，然而相比之下，新指南則備受爭(zhēng)議，有專家批評(píng)稱新指南的部分建議并不是建立在大量循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上。盡管如此，新指南對(duì)于臨床降脂治療還是具有重要意義，在此我們對(duì)新指南的重點(diǎn)內(nèi)容，尤其是爭(zhēng)議較大的部分進(jìn)行全面解讀。

　　新指南亮點(diǎn)

　　同ATPⅢ相比，新指南的內(nèi)容有本質(zhì)性變化，如根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療。新指南證據(jù)主要來(lái)自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類藥物）治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高風(fēng)險(xiǎn)者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

　　指南制定專家組另辟蹊徑，確定了通過(guò)他汀類藥物治療能在心血管方面獲益最大的四類人群（見(jiàn)圖1），主要包括：

　　1. 有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者

　　2．原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL患者

　　3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者

　　4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經(jīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

　　其中大部分患者應(yīng)接受高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低至少50%）（見(jiàn)表1）。對(duì)于無(wú)法耐受高強(qiáng)度他汀類藥物治療或經(jīng)評(píng)估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜7.5%的糖尿病患者應(yīng)接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類藥物治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。

　　新指南對(duì)于臨床上不支持他汀類藥物治療及無(wú)用藥指征的患者提出了警告，包括：

　　1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類藥物

　　2．需行血液透析者

　　3. 心衰患者（NYHA II—IV級(jí)）

　　另外，專家組表示無(wú)論是與他汀類藥物聯(lián)用還是單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物耐藥者，目前均無(wú)證據(jù)支持非他汀類降脂藥的使用。

　　新指南對(duì)臨床醫(yī)生的重要啟示

　　1．臨床醫(yī)生如果遵循以下降脂治療原則，將帶來(lái)顯著臨床獲益，包括對(duì)一些特殊患者盡量避免使用降脂藥物

　　2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標(biāo)值，因此對(duì)接受他汀類藥物治療的患者不再常規(guī)監(jiān)測(cè)LDL-C水平

　　3. 對(duì)他汀類藥物耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥

　　4. 對(duì)于無(wú)臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類藥物

　　5. 減少C反應(yīng)蛋白或鈣化評(píng)分等指標(biāo)的臨床應(yīng)用

　　6. 將新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器廣泛應(yīng)用于他汀類藥物治療人群

　　我們列舉了一些存在多種危險(xiǎn)因素的患者病例，并結(jié)合新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的評(píng)估結(jié)果提供治療建議（見(jiàn)表2）。

　　Ridker和Cook表示對(duì)基于一些大規(guī)模隊(duì)列研究的相關(guān)數(shù)據(jù)制作而成的新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器存在爭(zhēng)議，新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)于心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。通過(guò)對(duì)一些大規(guī)模團(tuán)隊(duì)研究中無(wú)ASCVD患者進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可能過(guò)高估計(jì)了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。指南制定專家組指出Ridker和Cook參考的團(tuán)隊(duì)研究并不適用于風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器準(zhǔn)確性的評(píng)估，其原因有二：首先，上述隊(duì)列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團(tuán)隊(duì)研究的受試者多已接受規(guī)范治療以降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此ASCVD的自然病程受到影響?？偟膩?lái)說(shuō)，目前ACC-AHA降脂治療把重心轉(zhuǎn)移到了他汀類藥物治療上，不再像以往的指南一樣強(qiáng)調(diào)非他汀類降脂藥的廣泛應(yīng)用。今后研究的重點(diǎn)將放在通過(guò)評(píng)估新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)于不同人種的預(yù)測(cè)價(jià)值來(lái)證明新指南可以作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。