慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)癥不是一成不變的，有時(shí)可以放寬，不必一定要等到谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升到正常值上限的2倍，要“急”出手；有時(shí)也可以不必急于進(jìn)行抗病毒治療，有時(shí)需要左顧右盼“緩”接招。那么什么情況下抗病毒治療的指征需要“急”或“緩”？

    一、急

    年齡較大者、肝硬化患者和進(jìn)行免疫抑制劑或化療的患者治療指征應(yīng)放寬。40歲以上的感染者有許多已經(jīng)進(jìn)入到乙肝病毒感染自然史中的再活動期。在這一時(shí)期，有時(shí)ALT升高并不明顯，常常達(dá)不到正常值上限的2倍；HBVDNA也常常低于104拷貝/毫升，肝硬化患者甚至檢測不出HBVDNA。但這并不意味著病毒在肝臟的破壞活動較少，而是病毒隱藏得更深，破壞活動更隱蔽，更容易導(dǎo)致肝硬化或肝癌的發(fā)生。

    因此2010年版《慢性乙型肝炎防止指南》專門提出40歲以上的乙肝病毒感染者抗病毒指證適當(dāng)放寬的意見，認(rèn)為這些感染者只要ALT異?；蛘吒位顧z病理改變明顯，則應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；肝硬化的患者則ALT、草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（AST）或HBVDNA三者有其一異常就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。

    進(jìn)行免疫抑制劑或化療的患者常常因?yàn)槊庖吖δ苁艿揭种坪突熕幬锼碌母螕p害，病毒危害更加嚴(yán)重，肝臟也更容易遭受損害。因此《慢性乙型肝炎防止指南》提出，這些患者無論ALT是否升高，病毒是否**，只要篩選出乙肝表面抗原陽性，就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。另外《慢性乙型肝炎防止指南》也提出，如果動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。

    二、緩

    符合抗病毒治療適應(yīng)癥的乙肝病毒感染者治療有時(shí)也可以暫緩，但暫緩治療在兩版《慢性乙型肝炎防止指南》中均未提到。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，乙肝病毒攜帶者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上，乙型肝炎急性發(fā)作，其中少數(shù)患者是機(jī)體發(fā)生自發(fā)性免疫清除，有可能發(fā)生自發(fā)性e抗原甚至表面抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，因此可不急于實(shí)施抗病毒治療，只用保肝抗炎藥物，動態(tài)觀察1個(gè)月左右，如果患者的ALT和HBVDNA迅速下降，e抗原消失，則可能發(fā)生自發(fā)性免疫清除；如果病毒持續(xù)**，ALT下降不滿意，則可以考慮抗病毒治療。

    不過，有時(shí)自發(fā)性免疫清除后，平穩(wěn)一段時(shí)間也可能會復(fù)發(fā)。所以患者仍要注意監(jiān)測。另外，ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不適合使用干擾素治療，暫給保肝抗炎藥物，待ALT適當(dāng)降低后再使用干擾素治療也是許多醫(yī)生抗病毒治療的一種策略。