該病例說(shuō)明，一例有胰島素瘤的病人可以因發(fā)作性和不明確的癥狀就診，需要仔細(xì)關(guān)注其病史。檢出低血糖與病人的癥狀相關(guān)，使我們將鑒別診斷重點(diǎn)放在了低血糖的內(nèi)源性和外源性原因上，并且檢測(cè)最終證實(shí)是胰島素瘤。

　　低血糖癥狀通過(guò)腎上腺素能**和神經(jīng)低血糖癥發(fā)生。對(duì)低血糖產(chǎn)生的交感神經(jīng)腎上腺素能反應(yīng)可導(dǎo)致出汗、焦慮、震顫和心悸1,2。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)被剝奪葡萄糖（的供給）時(shí)，其結(jié)果有可能包括行為改變、意識(shí)錯(cuò)亂、遺忘、無(wú)力、疲乏、抽搐、構(gòu)音困難、意識(shí)喪失、視覺(jué)模糊，甚至復(fù)視（發(fā)生于該病人）。因?yàn)檠撬降涂砂l(fā)生在沒(méi)有共存病的人群中，所以很重要的是，低血糖的診斷應(yīng)基于以下的病歷記錄：低的血糖水平與低血糖癥狀（在使用葡萄糖后消失）相關(guān)，正如惠普爾最初描述的一樣3。

　　將低血糖病分類(lèi)為空腹或餐后低血糖可有助于集中鑒別診斷，但它也不是沒(méi)有例外1,4,5。胰島素瘤通常與空腹低血糖有關(guān)，但餐后癥狀也可發(fā)生。胰島細(xì)胞的胰島細(xì)胞增生癥（有可能發(fā)生于曾接受過(guò)胃旁路手術(shù)的病人中）經(jīng)常表現(xiàn)為餐后低血糖，但在這些病人中也可發(fā)生空腹低血糖。最近來(lái)自梅奧醫(yī)院的一項(xiàng)分析報(bào)告，僅在73%的病例中，空腹低血糖是胰島素瘤的唯一特征；在21%的病例中，空腹和餐后狀態(tài)期間均發(fā)生了低血糖，并且在6%的病例中僅在餐后發(fā)生了低血糖5。在有癥狀和血糖水平＜55 mg/dl的情況下，檢測(cè)胰島素和C-肽（水平）可證明是否有不相稱(chēng)的內(nèi)源性胰島素分泌。循環(huán)中的酮類(lèi)檢測(cè)不到以及對(duì)靜脈（注射）胰升血糖素有強(qiáng)烈的血糖反應(yīng)，均支持由胰島素或**介導(dǎo)的低血糖的診斷。在99%有胰島素瘤的病人中，空腹低血糖可發(fā)生在禁食72小時(shí)以?xún)?nèi)。在大約三分**的病人中，空腹低血糖發(fā)生在（禁食）最初的24時(shí)內(nèi)4,6,7。

　　胰島素瘤是低血糖的不常見(jiàn)原因（估計(jì)的發(fā)生率為4例/100萬(wàn)人－年8），胰島素瘤通常起源于一個(gè)小的胰腺良性β細(xì)胞腫瘤。正如在該病例中舉例說(shuō)明的一樣，許多有胰島素瘤的病人在診斷以前有神經(jīng)低血糖癥狀數(shù)月至數(shù)年，而且很多病例被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病9。即使在生化（檢查）確認(rèn)以后，對(duì)胰島素瘤的定位也可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)?0%以上胰島素瘤的直徑＜2 cm。標(biāo)準(zhǔn)的影像技術(shù)（例如CT和MRI）的檢出率為70%～85%，而生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像可檢出約50%的病例10,11。單純采用內(nèi)鏡超聲檢查可檢出57%～94%的胰島素瘤病例（取決于胰島素瘤在胰腺內(nèi)的位置）。當(dāng)它與CT聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的檢出（率）可接近100%。內(nèi)鏡超聲檢查也可被用來(lái)指導(dǎo)細(xì)針抽吸（活檢）12。有前景的數(shù)據(jù)提示，采用氟-18-L-二羥苯丙氨酸（18F-DOPA）正電子發(fā)射體層攝影的檢出率優(yōu)于使用CT或MRI時(shí)的檢出率13。當(dāng)一個(gè)胰島素瘤不能用無(wú)創(chuàng)方法定位時(shí)，肝靜脈取樣的動(dòng)脈內(nèi)鈣**試驗(yàn)可能有助于定位14。

　　手術(shù)切除是通常的治療。一項(xiàng)大的病例系列研究顯示，手術(shù)切除后20年的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為：在沒(méi)有MEN-1的病人中為7%以及在有MEN-1的病人中為21%8。藥物療法和膳食調(diào)節(jié)應(yīng)被用于有癥狀并懷疑該診斷的病人以及等待手術(shù)的病人。對(duì)于有手術(shù)禁忌證的病人和有不能切除病變的病人，藥物療法和膳食調(diào)節(jié)也是長(zhǎng)期的療法。治療該病的簡(jiǎn)單方法包括靜脈使用葡萄糖，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，以及頻繁攝入富含碳水化合物的零食。二氮嗪是一種抗高血壓藥，該藥可通過(guò)**鉀從β細(xì)胞流出，從而阻止細(xì)胞的鈣流入，來(lái)抑制胰島素的分泌15。使用的劑量為200～600 mg/d時(shí)，二氮嗪有可能有效減輕低血糖而不良反應(yīng)極少。其他可能的治療選擇包括生長(zhǎng)抑素受體配體、干擾素α和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑。然而，支持這些療法有效性和長(zhǎng)期安全性的數(shù)具有限。

　　該病例強(qiáng)調(diào)許多低血糖表現(xiàn)的非特異特性，這可以解釋其診斷和治療經(jīng)常延誤的原因。一旦根據(jù)惠普爾三聯(lián)征辨別出低血糖，恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查就可以確定原因并指導(dǎo)治療。在該病例，檢測(cè)使我們發(fā)現(xiàn)并切除了一個(gè)胰島素瘤，而且（病人）有一個(gè)好的臨床轉(zhuǎn)歸。

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