護理差錯無小事——過期鹽水為病人膀胱沖洗！
2018-05-31 14:15
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點*管
責任編輯：點滴管
[導讀] 護理為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，患者家屬看藥瓶時，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護理小李盡管極力安慰患者……不管哪種護理差錯的出現(xiàn)都會影響治療工作的進行，會給患者帶來不應有的痛苦和不良后果。
案例：
患者，男，45歲，車禍后下肢截癱，長期臥床造成慢性膀胱炎，門診以慢性膀胱炎收住院，住院后遵醫(yī)囑抗炎理論以及遵醫(yī)囑膀胱沖洗。今日住院第三天，護理小李常規(guī)想為患者準備膀胱沖洗的藥物，200ML的0.9%NS，24萬單位的慶大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室電話響了，李護士接電話，電話是主任打來咨詢其他床位的藥物是否拿好了，這時，治療護士小張，就把膀胱沖洗的藥物加好，準備好治療盤了。護理小李忙完正好端著治療盤直接去為患者進行膀胱沖洗。
當為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，家屬看藥瓶時，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護理小李盡管極力安慰患者，解釋說沒有查對好是她的不對，膀胱沖洗相當于外用藥，和靜脈輸液不同，請不要緊張，會馬上喊主任上來為你檢查檢查。然而，病人和家屬依舊紛紛對小李護士責備，同病室的其他家屬也開始恐慌，懷疑自己的藥物會不會也用錯。由于此事的影響在該病室已經(jīng)有些失控，李護士馬上通知管床大夫、主任和護士長前來處理。隨后，她拿血壓計體溫計為剛才患者測生命體征，患者說不舒服憋悶，李護士就為其先吸氧，盡量補救過失。
主任和管床醫(yī)生護士長都來到病室聽診、查體，解釋藥物過期是不對，但經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)沒有身體異常，請患者心理上先放松，不要緊張，調(diào)整情緒，剩下的事他們來處理。并且告訴同病室的家屬們都不要過于緊張，以免增加病人們的心理壓力，不利于疾病的恢復等。
病人因科主任護士長解釋和安慰不再爭執(zhí)，病人和家屬以及同病室其他患者情緒都穩(wěn)定了情緒，這件事暫且解決了。事后，護士長開會批評，經(jīng)院領導決定：護士站接藥者，加藥者，加藥完畢核對者，執(zhí)行膀胱沖洗的護士，這些都一一問責，但是罰款由最后一個護士擔任，其他護士只是口頭批評，執(zhí)行護士小李罰款200元，雖然感覺不公平卻無力爭辯。
案例中護理差錯事件的原因分析：
1.二位小張和小李護士責任心不強。
2.護理安全意識差，工作不夠專心。
3.違反操作規(guī)程，執(zhí)行任何一項操作前必須嚴肅對待，細心核對。
4.臨床護理經(jīng)驗不足。
吸取教訓及整改措施：
1.將該差錯事故記錄差錯登記本，由當事人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果。
2.當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。
3.組織全科護士開會分析該差錯案例的原因，總結經(jīng)驗，吸取教訓。
4.加強培訓，提高護士的安全意識。
5.結合全臨床實際，進行隨機的考核查對制度。
6.在病人較多的時候，及時另外安排護理人員，尤其中午及晚上增加值班人員，減少護理差錯事件的發(fā)生。
7.護理部領導問清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時通知當事人參加，允許個人發(fā)表意見；決定處分罰款時，按責任大小分責，第一責任護士罰款比例大，其他護理相應也分擔責任，領導應及時進行思想教育，以達到幫助目的。
總結：
患者，男，45歲，車禍后下肢截癱，長期臥床造成慢性膀胱炎，門診以慢性膀胱炎收住院，住院后遵醫(yī)囑抗炎理論以及遵醫(yī)囑膀胱沖洗。今日住院第三天，護理小李常規(guī)想為患者準備膀胱沖洗的藥物，200ML的0.9%NS，24萬單位的慶大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室電話響了，李護士接電話，電話是主任打來咨詢其他床位的藥物是否拿好了，這時，治療護士小張，就把膀胱沖洗的藥物加好，準備好治療盤了。護理小李忙完正好端著治療盤直接去為患者進行膀胱沖洗。
當為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，家屬看藥瓶時，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護理小李盡管極力安慰患者，解釋說沒有查對好是她的不對，膀胱沖洗相當于外用藥，和靜脈輸液不同，請不要緊張，會馬上喊主任上來為你檢查檢查。然而，病人和家屬依舊紛紛對小李護士責備，同病室的其他家屬也開始恐慌，懷疑自己的藥物會不會也用錯。由于此事的影響在該病室已經(jīng)有些失控，李護士馬上通知管床大夫、主任和護士長前來處理。隨后，她拿血壓計體溫計為剛才患者測生命體征，患者說不舒服憋悶，李護士就為其先吸氧，盡量補救過失。
主任和管床醫(yī)生護士長都來到病室聽診、查體，解釋藥物過期是不對，但經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)沒有身體異常，請患者心理上先放松，不要緊張，調(diào)整情緒，剩下的事他們來處理。并且告訴同病室的家屬們都不要過于緊張，以免增加病人們的心理壓力，不利于疾病的恢復等。
病人因科主任護士長解釋和安慰不再爭執(zhí)，病人和家屬以及同病室其他患者情緒都穩(wěn)定了情緒，這件事暫且解決了。事后，護士長開會批評，經(jīng)院領導決定：護士站接藥者，加藥者，加藥完畢核對者，執(zhí)行膀胱沖洗的護士，這些都一一問責，但是罰款由最后一個護士擔任，其他護士只是口頭批評，執(zhí)行護士小李罰款200元，雖然感覺不公平卻無力爭辯。
案例中護理差錯事件的原因分析：
1.二位小張和小李護士責任心不強。
2.護理安全意識差，工作不夠專心。
3.違反操作規(guī)程，執(zhí)行任何一項操作前必須嚴肅對待，細心核對。
4.臨床護理經(jīng)驗不足。
吸取教訓及整改措施：
1.將該差錯事故記錄差錯登記本，由當事人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果。
2.當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。
3.組織全科護士開會分析該差錯案例的原因，總結經(jīng)驗，吸取教訓。
4.加強培訓，提高護士的安全意識。
5.結合全臨床實際，進行隨機的考核查對制度。
6.在病人較多的時候，及時另外安排護理人員，尤其中午及晚上增加值班人員，減少護理差錯事件的發(fā)生。
7.護理部領導問清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時通知當事人參加，允許個人發(fā)表意見；決定處分罰款時，按責任大小分責，第一責任護士罰款比例大，其他護理相應也分擔責任，領導應及時進行思想教育，以達到幫助目的。
總結：
由上述案例分析可見，不管哪種護理差錯的出現(xiàn)都會影響治療工作的進行，會給患者帶來不應有的痛苦和不良后果。作為護理工作人員，要積極學習，經(jīng)常分析總結平時發(fā)生的任何一件護理差錯事件，共同學習，積極防止護理差錯才是提高護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護士長要召集護士嚴格對待，及時對護理出現(xiàn)的問題分析，都吸取教訓，制定出相應的整改措施，來提高我們的優(yōu)質(zhì)護理，改善護患關系減少醫(yī)患護患矛盾。
作者：kaixindou1
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