麻省大學醫(yī)療中心風濕病部門臨床研究中心主任、醫(yī)學院主任醫(yī)師Jonathan Kay在近期 Medscape博客中討論了類風濕性關節(jié)炎（RA）的癌癥風險。眾所周知，RA患者淋巴瘤的風險有所增加，同時可能由于吸煙是RA和肺癌的共同危險因素，因此患肺癌的風險也在增加。但是，RA患者的直腸癌和乳腺癌風險較低。原因是什么呢？

    由于直腸癌和乳腺癌都可以通過常規(guī)的檢查進行預防，而RA患者需要定期去看風濕病專家，比其他患者看內(nèi)科醫(yī)生的頻率高。因此，RA患者通過適當?shù)某Ｒ?guī)檢查具有更好的預防護理，因此罹患無法手術切除階段直腸癌的可能性較低；乳腺癌也能在有效切除的極早期進行診斷。

    根據(jù)Bongartz 及其同事 2006年發(fā)表在JAMA上的一項薈萃分析結果，與對照組相比，進行高劑量抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）抗體治療的患者癌癥風險增加了4倍。但是，這些惡性腫瘤多數(shù)為非黑素瘤皮膚癌。來自梅奧診所的同一小組在后續(xù)的研究中發(fā)表了一項隨機對照臨床試驗中依那西普（一種抑制腫瘤壞死因子的新藥）的使用效果。在薈萃分析中，研究人員發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤的增加趨勢，但在服用依那西普的患者中沒有統(tǒng)計學意義。

    調(diào)查RA患者惡性腫瘤的相對風險因素的最好方法就是調(diào)查大型的注冊數(shù)據(jù)庫。瑞典 ARTIS 注冊數(shù)據(jù)庫收錄了來自瑞典覆蓋3個注冊數(shù)據(jù)庫的68,000 名RA患者。Johan Askling及其同事研究了這些注冊患者，發(fā)現(xiàn)接受TNF抑制劑治療與生物制劑個體治療的患者癌癥風險的比例相當，無顯著性差異。隨著時間推移，初始服用TNF抑制劑治療組以及加大TNF抑制劑劑量治療組的癌癥風險均未增加。

    德國RABBIT注冊數(shù)據(jù)庫未發(fā)現(xiàn)RA患者癌癥風險增加。在風濕病紀事上刊登的一項大型前瞻性觀察研究的薈萃分析中， Xavier Mariette及其同事發(fā)現(xiàn)與個體生物制劑治療比較，TNF抑制劑治療組的淋巴癌或其他位點惡性腫瘤的風險并未增加。但是他們發(fā)現(xiàn)非黑素瘤皮膚癌的風險有所增加。

    黑素瘤的風險如何呢？Simard和他的同事對瑞典 ARTIS注冊數(shù)據(jù)庫進行了調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)黑素瘤的相對風險為1.8（95%不交叉CI），表明在接受TNF抑制劑治療1-2年的個體間具有顯著性差異；但是，對于治療時間少于1年或多于2年的個體患者，這種相對風險并未顯著增加；同時該組其他位點惡性腫瘤的風險并未增加。

    前期惡性腫瘤患者的風險如何？這是一項很難解決的課題，因為對于前期惡性腫瘤患者，醫(yī)生不可能憑空開TNF抑制劑處方。因此要想根據(jù)循證數(shù)據(jù)支持或者反對這種設想都很困難。這項注冊數(shù)據(jù)庫研究中也有一定的渠道偏倚。但是，英國風濕病協(xié)會生物制劑注冊庫的一項研究表明，某些前期黑素瘤患者有復發(fā)的情況，但是其他形式腫瘤患者在接受TNF抑制劑治療后沒有惡性腫瘤復發(fā)的情況。因此，這種免疫相關腫瘤——黑色素瘤——很可能是我們不應該開TNF抑制劑處方的最重要的一種腫瘤。其他形式腫瘤患者如果接受TNF抑制劑治療，則無復發(fā)的情況。事實上，對于淋巴瘤，降低疾病活性則可能降低發(fā)展為淋巴癌的可能性。

    如何解決活躍RA患者同時又是前期惡性腫瘤的臨床難題呢？2012年更新的2008年美國風濕病大學對RA患者使用生物制劑治療的建議表明，5年前對于實體腫瘤的個體患者或非黑色素瘤皮膚癌患者的治療，生物制劑可以任意使用。但是，對于過去5年中的實體腫瘤的個體患者或非黑色素瘤皮膚癌患者，指南建議美羅華治療，C級證據(jù)支持。同樣，對于黑色素瘤或淋巴組織增生的惡性腫瘤患者，也應該建議美羅華治療而不是TNF抑制劑治療。目前尚無證據(jù)支持 tocilizumab的安全性，但是因為它曾用于治療淋巴增生性疾病，所以對于某些淋巴增生惡性腫瘤患者，如果美羅華因某種原因無法用于治療時 tocilizumab可能會安全治療。

    綜上，RA患者具有較高的淋巴癌（霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）和肺癌風險；同時與一般人群相比，直腸癌和乳腺癌的潛在風險降低。淋巴瘤的風險與疾病活動性和功能分級相關。與傳統(tǒng)風濕藥物治療的患者相比，TNF抑制劑治療的患者惡性腫瘤的風險并未顯著增加。英國風濕病協(xié)會生物制劑注冊庫發(fā)現(xiàn)前期黑色素瘤患者接受TNF抑制劑治療后，惡性腫瘤和復發(fā)轉移的概率增加。生物制劑應用任何RA患者的治療時，其相關風險需權衡其在早期惡性腫瘤患者中的潛在利益。

    譯自：http://www.medscape.com/viewarticle/768189