5. 立體定向放射治療：目前，許多現(xiàn)代非傳統(tǒng)的放射治療方法已開始被應(yīng)用于臨床，如立體定向放射治療（stereotactic radiosurgery，SRS）和調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。其特點(diǎn)是病損部位接受的放射劑量較高，而病損周圍如脊髓等正常組織接受的放射治療劑量較低。新型放射治療技術(shù)對(duì)不伴有脊柱不穩(wěn)定和脊髓壓迫的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤尤為合適。理論上3 mm的位置誤差可使脊髓的放射劑量成倍增加，新型放射治療技術(shù)定位的高度精確性（0.11 mm）對(duì)于放射治療效果和安全性至關(guān)重要。放射外科需要具備界限清楚的目標(biāo)體并固定，采用能調(diào)節(jié)強(qiáng)度的多源性放射源準(zhǔn)確地跟蹤目標(biāo)。

    對(duì)于無硬膜囊壓迫和力學(xué)不穩(wěn)定、疼痛明顯的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，SRS 和IMRT是較為合適的治療選擇。一項(xiàng)包含393例患者、500個(gè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤最大的放射劑量為12.5～25 Gy的前瞻性、非隨機(jī)性、回顧性研究發(fā)現(xiàn)：SRS被用于首選處理方式，脊柱轉(zhuǎn)移瘤長期疼痛控制率為86%，長期腫瘤控制率為90%；當(dāng)SRS被用于首次普通放射治療無效、腫瘤進(jìn)展的再次治療時(shí)，長期的腫瘤控制率為88%。平均隨訪21個(gè)月，無急性放射病及新發(fā)的神經(jīng)損害發(fā)生。另外一項(xiàng)包括200例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的SRS治療研究發(fā)現(xiàn)，采用8～18 Gy的放射劑量，脊髓鄰近部位的放射劑量降低到10 Gy。SRS治療4周后，85%的患者疼痛獲得控制。僅1例先前接受過放射治療的患者13個(gè)月后發(fā)生了放射治療誘導(dǎo)的脊髓病。Chang等研究發(fā)現(xiàn)，63例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者SRS治療后1年內(nèi)腫瘤無進(jìn)展率達(dá)84%。治療失敗包括兩個(gè)部位，一是SRS治療部位相鄰的骨組織，二是脊髓相鄰的硬膜外間隙。

    盡管目前SRS仍處于試驗(yàn)研究階段，SRS在孤立性和少發(fā)性脊轉(zhuǎn)移瘤治療方面已表現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)。首先SRS可以避免對(duì)脊髓進(jìn)行大劑量的放射治療，其次SRS減少了對(duì)造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的影響。再次，與在幾天內(nèi)施行的傳統(tǒng)放射治療相比，SRS能夠在1 d內(nèi)施行對(duì)預(yù)期壽命較短的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者更有意義。另外，SRS可用于手術(shù)后和傳統(tǒng)放射治療后局部復(fù)發(fā)以及已不能接受上述治療的挽救性治療。此外，SRS對(duì)黑色素瘤、肉瘤和腎細(xì)胞癌等放射治療不敏感腫瘤同樣有益。

    6. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)：對(duì)于伴椎體壓縮性骨折的孤立性轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是一種在門診或短期住院即可完成的有效治療手段。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)理論上可提供結(jié)構(gòu)性支持、有效地減輕力學(xué)不穩(wěn)定引起的疼痛、預(yù)防畸形進(jìn)展，而且骨水泥本身有止痛效果和抗腫瘤特性。盡管，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)有即刻的止痛效果，其有癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10%，無癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)73%。不同于椎體成形術(shù)，椎體后凸成形術(shù)通過氣囊在椎體制造一個(gè)空腔，這樣骨水泥可在低壓條件下注入，理論上可降低骨水泥滲漏的發(fā)生。有時(shí)，對(duì)于無切開手術(shù)適應(yīng)癥的患者可采用椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)結(jié)合單次放射治療的方式來緩解疼痛。

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)禁忌證：沒有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤；對(duì)內(nèi)科治療有效的脊柱轉(zhuǎn)移瘤。絕對(duì)禁忌證：目標(biāo)椎體感染；未能矯正的凝血功能紊亂；出血性體質(zhì)；對(duì)操作器械或藥物過敏；由于轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫造成進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；多發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤造成彌散性脊柱疼痛。相對(duì)禁忌證：根性疼痛較軸性疼痛嚴(yán)重；椎體后壁發(fā)生溶骨性改變；椎體高度塌陷超過2/3；腫瘤累及硬膜外間隙；存在硬膜外脊髓壓迫。

    7. 經(jīng)皮射頻消融術(shù)：影像監(jiān)視下的射頻消融術(shù)被用以治療良性和脊柱轉(zhuǎn)移瘤。電流從電極發(fā)出穿過組織后，導(dǎo)致離子流動(dòng)紊亂，最終由于摩擦產(chǎn)生熱能。經(jīng)皮射頻消融術(shù)同樣是終末期脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者止痛的微創(chuàng)方法之一?？梢栽诰致椋?zhèn)靜患者清醒的狀況下進(jìn)行，患者可以獲得較好的耐受。部分患者疼痛在24 h后減輕，大部分患者疼痛在術(shù)后1周內(nèi)緩解。

    經(jīng)皮射頻消融術(shù)的止痛原理為：破壞了骨膜和骨皮質(zhì)的感覺神經(jīng)纖維，減小了腫瘤的體積以減小對(duì)感覺神經(jīng)纖維的刺激，破壞了產(chǎn)生神經(jīng)刺激因子的腫瘤細(xì)胞，抑制了破骨細(xì)胞的活動(dòng)。細(xì)胞發(fā)熱導(dǎo)致即刻的和不可逆的細(xì)胞破壞-凝固性細(xì)胞死亡。壞死局限于射頻消融電極附近相當(dāng)小的范圍。電流從電極發(fā)出穿過組織后，導(dǎo)致離子流動(dòng)紊亂，最終由于摩擦產(chǎn)生熱能。距離脊髓1 cm的病損，被認(rèn)為是經(jīng)皮射頻消融術(shù)的禁忌證。體外研究證實(shí)松質(zhì)骨可以減弱熱傳遞，而皮質(zhì)骨具有絕熱的效果。

    Nakatsuka等報(bào)道了17例接受經(jīng)皮射頻消融術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，操作和臨床成功率達(dá)96%，4例患者（24%）因腫瘤距椎體后壁或椎弓根過近，而出現(xiàn)了神經(jīng)功能的并發(fā)癥。伴有脊柱不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)皮射頻消融術(shù)和PVA結(jié)合可同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定病椎和止痛的效果。在經(jīng)皮椎體成形術(shù)前行經(jīng)皮射頻消融術(shù)可以縮小腫瘤體積、減少骨水泥滲漏的可能以及栓塞椎旁和椎體內(nèi)動(dòng)脈。

    8. 減壓手術(shù)治療：放射治療為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)首選治療方式。手術(shù)通常適應(yīng)于脊柱不穩(wěn)定、進(jìn)展性神經(jīng)功能損害，繼續(xù)增大的放射學(xué)不敏感的腫瘤、切開活檢術(shù)和非手術(shù)方法難以控制的疼痛等。由于手術(shù)治療多屬于姑息性手段，決定手術(shù)治療前必須權(quán)衡患者生命預(yù)計(jì)能夠延長的時(shí)間。手術(shù)通常推薦用于預(yù)計(jì)壽命長于3～6個(gè)月的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。對(duì)伴有脊髓壓迫的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者通常采用椎板減壓治療。單純椎板減壓手術(shù)造成了脊柱后路不穩(wěn)定，由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤常伴有前部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，單純椎板減壓術(shù)后可導(dǎo)致癥狀加重。

    鑒于手術(shù)技術(shù)，尤其是前路手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的首選治療手段。一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻的臨床研究發(fā)現(xiàn)，病變椎體環(huán)形切除脊髓減壓結(jié)合脊柱固定結(jié)合放射治療與單純放射治療治療相比較，具備行走能力的患者百分比明顯增加。手術(shù)組患者同時(shí)保留了性功能、肌力、延長了生存時(shí)間，且效價(jià)比較高。手術(shù)結(jié)合放射治療所獲得的能夠行走天數(shù)和生存時(shí)間較與單純放射治療相比，效價(jià)比高。如果可能應(yīng)該在手術(shù)后給予放射治療，由于放射影響手術(shù)野，可能并發(fā)包括傷口愈合的高并發(fā)癥。

    手術(shù)前患者的選擇至關(guān)重要，每一例患者都應(yīng)該考慮具體的患者的因素（癱瘓狀態(tài)、疼痛）和腫瘤的相關(guān)因素（組織學(xué)類型、預(yù)后、病變范圍）。術(shù)前得分系統(tǒng)包括：Tomita和Tokuhashi得分系統(tǒng)，兩個(gè)得分系統(tǒng)均考慮到轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目多的患者生存預(yù)后差。

    因此，很多學(xué)者建議對(duì)轉(zhuǎn)移病灶尚少的轉(zhuǎn)移瘤患者推薦采用較為激進(jìn)的手術(shù)方式，而對(duì)于轉(zhuǎn)移灶多的轉(zhuǎn)移瘤患者推薦采用保守的、姑息的、非手術(shù)方式。Sundaresan等認(rèn)為：手術(shù)尤其對(duì)孤立的轉(zhuǎn)移瘤可獲得包括長期生存在內(nèi)的良好結(jié)果。腫瘤學(xué)認(rèn)為腫瘤整體切除對(duì)改善局部腫瘤的復(fù)發(fā)是一種最佳的治療。激進(jìn)的手術(shù)（廣泛和邊緣切除）已在孤立轉(zhuǎn)移瘤的處理上獲得越來越多的支持，因?yàn)槔碚撋蠌V泛和邊緣切除可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。然而，目前大多數(shù)研究仍采用較為局限的手術(shù)方式，包括后外側(cè)入路的病灶內(nèi)刮除和囊外切除以降低死亡率。結(jié)果是，脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為20%～50%，直接影響了患者的生存時(shí)間。為了減少腫瘤局部的復(fù)發(fā)，對(duì)孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤提倡采用en bloc技術(shù)。對(duì)腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移瘤患者，甚至可以達(dá)到治愈的效果。

    9. 核素治療：核素內(nèi)照射治療癌性骨痛是通過靜脈注射某種親骨性強(qiáng)、能發(fā)射β射線且半衰期適宜的放射性核素引入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行照射 達(dá)到止痛和殺死腫瘤細(xì)胞的目的，同時(shí)不使骨髓受到輻射損傷。其緩解疼痛的主要機(jī)制有：高劑量的輻射效應(yīng)可使腫瘤變小，從而緩解由骨膜受累和/或骨間質(zhì)壓力增加而引起的癌性骨痛。低劑量輻射效應(yīng)抑制引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)的分泌，使體液中的前腺素緩激肽減少，使機(jī)體免疫力增強(qiáng)，抑制癌細(xì)胞，而使骨痛減輕。目前已用于臨床的有 153、89Sr、186Re、32P等。

    放射性核素治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌疼痛有好療效（70%～80%），尤其對(duì)前列腺癌、乳腺癌和肺癌的骨轉(zhuǎn)移治療效果更為明顯。

    放射性同位素Sr和P首先用于放射治療，它們與骨轉(zhuǎn)移癌病灶的結(jié)合率是正常骨的2～25倍。目前已開發(fā)出利用錫（117mSn）、釤（153Sm）、錸（186Re或188Re）的同位素與親骨性碳-磷酸鹽化合物相結(jié)合的新型放射性核素。這些碳-磷酸鹽化合物可使放射性同位素聚集在骨骼重塑的部位，其放射能與89Sr和32P相當(dāng)，而骨髓毒性比以往廣泛應(yīng)用的磷同位素更少、更易恢復(fù)。藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)研究顯示新型放射性核素可在骨轉(zhuǎn)移病灶維持較低的、隨時(shí)間遞減的放射強(qiáng)度；靜脈或口服給藥可迅速吸收并與骨病灶結(jié)合；盡管不同放射性核素的吸收劑量有明顯差異，但骨髓照射劑量肯定與骨的吸收劑量相關(guān)。上述因素使新型核素在破壞瘤細(xì)胞效能、疼痛緩解間隔、毒性、花費(fèi)、重復(fù)給藥等方面與以往核素使用有明顯不同。

    五、小結(jié)

    隨著惡性腫瘤治療的不斷進(jìn)展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存也隨之延長，越來越多的患者表現(xiàn)為癥狀性脊柱轉(zhuǎn)移瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療主要（理想的）目的是：減少骨破壞，盡量消除病灶，并使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常；防止骨破壞導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，如骨折、截癱等；緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛及消除骨相關(guān)事件和提高患者的生存質(zhì)量。圍繞著這些目的，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的治療方法。骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療包括全身治療和局部治療?；?、雙磷酸鹽類藥物、減壓手術(shù)、放射治療和經(jīng)皮椎體成形等多學(xué)科會(huì)診、多專業(yè)治療已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。