結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。近年來，結直腸癌在診斷和治療方面都有了很大的進展，各種診斷方法都在不斷改進，新的診斷方法和技術也不斷涌現(xiàn)。治療從單一的手術治療轉變?yōu)槎鄻踊闹委煟以絹碓阶⒅乇４媾K器功能、微創(chuàng)手術和多學科綜合治療，治療目標也從單純追求根治轉換為同時兼顧根治和生活質量。

    一、結直腸癌的診斷進展

    1. 結直腸癌的早期診斷：大便隱血試驗是結腸癌常用的篩查方法，操作簡便、無創(chuàng)，主要缺點是靈敏度低、特異性差。結直腸癌脫落細胞DNA能夠在糞便內穩(wěn)定存在，采用PCR技術可以檢測糞便內的微量DNA，有較高的靈敏度和特異度，為結直腸癌的早期診斷開辟了新的途徑。癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA242等腫瘤標志物也可用于結直腸癌的早期診斷，但陽性率低，且缺乏特異性。K-ras、p53、腺瘤樣結腸息肉易感基因（APC）、c-myc、錯配修復基因（MMR）等基因的突變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）以及雜合性丟失（LOH）也被證實在結直腸癌患者中發(fā)生率高，而且與患者的預后有關，但它們能否應用于結直腸癌的早期診斷還有待于進一步研究證實。

    2. 結腸鏡檢查：結腸鏡檢查是目前結直腸癌最基本的診斷手段，也是發(fā)現(xiàn)早期結直腸癌的重要手段。放大結腸鏡能夠使圖像放大1000倍，從而在活體情況下看到亞細胞結構，還可進行三維重建，進而明確病變的性質，其與活檢病理診斷的符合率達95%。使用窄帶成像技術時無需染色劑就能獲得與內鏡下染色相同的視覺效果，能對早期結直腸癌作出實時、準確的診斷。CT虛擬結腸鏡是利用計算機斷層掃描技術產(chǎn)生一系列二維的X光圖像，然后再構成三維圖像。已有文獻報道，CT虛擬結腸鏡對于進展期結直腸癌的檢出率與結腸鏡相似，但對早期結直腸癌和結直腸息肉的診斷不如結腸鏡檢查，而且影響因素眾多，對設備和技術的要求也很高，誤診率較高。但是，它也具有結腸鏡或鋇灌腸無法比擬的優(yōu)點，如檢查時間短、無創(chuàng)、無痛苦。

    3. 結直腸癌的術前分期診斷：準確的術前分期是判定結直腸癌可切除性以及制訂合理治療方案的關鍵。除直腸指診和結腸鏡外，術前分期的常用方法包括CT、MRI、直腸腔內超聲（ERUS）和超聲內鏡（EUS）等。CT可以清晰顯示腹部各種結構，判定浸潤的深度、鄰近器官的受侵、淋巴結合遠處轉移等情況。多排螺旋CT在1次屏氣下完成腹部和盆腔的聯(lián)合掃描，并可以進行三維重建，從而更準確地進行術前分期。由于結腸不停蠕動，其厚度和形態(tài)經(jīng)常發(fā)生變化，再加上糞便的干擾，容易導致誤診和漏診。結腸充氣多層螺旋CT檢查通過向腸腔內注氣，使腸管擴張，腸壁均勻展開，提高了檢查的準確性。MRI具有多方位及多參數(shù)成像方式和高軟組織分辨率及無輻射等優(yōu)勢，已成為結直腸癌術前分期的重要方法。由于直腸位置相對固定，周圍有良好的脂肪襯托等解剖優(yōu)勢，MRI能更好的顯示直腸腸壁的各層結構和直腸周圍的解剖結構，是直腸癌術前分期的首選檢查。直腸內線圈MRI提高了圖像的分辨率，使得腸壁各層的結構顯示得更清晰。

    ERUS可以準確評估直腸癌浸潤腸壁深度和直腸周圍淋巴結受累情況；可以測量腫瘤下緣至括約肌上緣的距離，判斷能否行保肛手術；還可以用于評價治療的效果。三維直腸腔內超聲應用360°旋轉高頻探頭，無需轉動探頭便可清晰顯示直腸的解剖結構及鄰近直腸的盆腔器官，分析其與直腸壁各層之間的關系。EUS是將高頻微探頭通過普通內鏡的工作鉗道插入，可對整個結腸進行腔內超聲探查，不僅適用于直腸癌的分期診斷，也適合于結腸癌的分期診斷。

    4. 結直腸癌術后復發(fā)、轉移的診斷：對于結直腸癌術后局部復發(fā)和遠處轉移的患者，全面準確的再分期有助于選擇合適的治療方案，避免不必要的手術。PET*CT在復發(fā)灶及轉移灶的早期診斷方面具有重要價值，可以準確、敏感地顯示轉移性病灶以及發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。已有文獻報道，PET*CT診斷早期結直腸癌肝轉移的靈敏度與特異度為93.8%和98.7%;CT分別為74.8%和95.6%;MRI分別為81.1%和97.2%[2]。PET*CT在結直腸癌術后復發(fā)的早期診斷中，尤其是在CEA升高而常規(guī)檢查未能明確診斷的情況下，以及腫瘤復發(fā)與術后、放療后纖維瘢痕的鑒別診斷中具有較大優(yōu)勢。

    二、結直腸癌治療進展

    （一）結直腸癌的手術治療進展

    近年來，結直腸癌的外科治療有了長足進步，各種保肛手術、保留盆腔自主神經(jīng)的手術和微創(chuàng)手術也越來越受到重視。結直腸腫瘤的微創(chuàng)手術包括結腸鏡下腫瘤切除術、經(jīng)肛門局部切除術、經(jīng)肛門內鏡顯微手術（TEM）、腹腔鏡手術、手助腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術、經(jīng)自然孔道內鏡外科手術和機器人手術等。

    1. 開腹手術：雙吻合器技術的應用使直腸癌的超低位切除吻合得以順利完成，手術操作變得更加簡單，保肛率也得到極大的提高。哪些患者可以行保肛手術也是一個頗有爭議的問題。以往認為，下切緣至少應距離腫瘤5 cm。但有研究顯示，僅有約5%的直腸癌在腸壁內向遠側浸潤超過1 cm。因此，越來越多的學者提出下切緣在無張力狀態(tài)下達到2 cm以上即可；甚至有學者提出，如果腫瘤較小且無不良預后因素，1 cm也可以接受。對于超低位的早期直腸癌，可行應用雙吻合器技術的拖出式切除吻合術，在直視下確定腫瘤的遠切緣，既保證了足夠的切緣，又最大程度地保留了肛門功能。直腸全系膜切除術（TME）的應用使直腸癌術后局部復發(fā)率從12%～20%下降至約4%。傳統(tǒng)的直腸癌手術容易損傷盆腔的自主神經(jīng)，導致排尿功能及性功能障礙。直腸癌術后男性患者可能發(fā)生完全或部分勃起功能障礙，19%～59%喪失射精功能，7%～70%出現(xiàn)排尿功能障礙。很多醫(yī)生害怕出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂，甚至不愿行TME手術。

    近年開展的保留盆腔自主神經(jīng)的手術，在不增加局部復發(fā)率的同時顯著降低了排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率，改善了患者的生活質量。側方淋巴結轉移被認為是影響進展期低位直腸癌局部復發(fā)和預后的重要因素，是否有必要行盆腔側方淋巴結清掃目前還存在爭議。目前大多數(shù)學者認為不必常規(guī)進行側方淋巴結清掃，因為側方淋巴結陽性率低，而且清掃側方淋巴結容易導致排尿功能和性功能障礙。目前已取得共識的是，側方淋巴結已有轉移的患者行側方淋巴結清掃可改善其預后。

    2. 局部切除術：近年來結腸鏡下腫瘤切除術，包括內鏡黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD），逐漸在我國開展，主要應用于T1期結直腸癌的治療，避免了開腹手術的創(chuàng)傷和各種并發(fā)癥，患者術后恢復快。經(jīng)肛門局部切除術只適用于距離肛緣8 cm以內的T1期直腸癌。TEM能夠到達經(jīng)肛局部切除術無法達到的距離，能夠切除距離肛門10 cm（前壁腫瘤）、15 cm（側壁腫瘤）和20 cm（后壁腫瘤）的早期結直腸癌。

    3. 腹腔鏡手術：多個大樣本的隨機對照試驗顯示，腹腔鏡結腸癌根治術環(huán)周切緣陽性率、腹壁切口復發(fā)率、腫瘤相關病死率和長期生存率與開腹手術組比較差異無統(tǒng)計學意義。國際上目前已經(jīng)廣泛認同的觀點是：對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，腹腔鏡結腸癌手術可以達到開腹手術相同的結果；但腹腔鏡直腸癌手術因為缺乏大樣本的隨機對照試驗和長期隨訪研究，尚未獲得廣泛認同。手助腹腔鏡手術結合了開腹手術和全腹腔鏡手術兩者的優(yōu)勢，術者的左手伸入腹腔內輔助手術，既利用了手的靈巧性和觸覺，大大降低了手術的難度；又保留了腹腔鏡手術的微創(chuàng)性。對于早期結直腸癌，如果選擇結腸鏡下切除，容易發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥；如果選擇行腹腔鏡手術，因為缺乏觸覺反饋導致早期腫瘤定位困難，影響外科手術方式的選擇及手術切緣的判斷。

    在上述2種情況下，聯(lián)合應用結腸鏡和腹腔鏡手術可彌補其不足。一旦腸鏡下切除出現(xiàn)穿孔，可以在腹腔鏡下進行修補；而結腸鏡則可以為腹腔鏡手術提供術中定位。雙鏡聯(lián)合手術結合了各自的優(yōu)點，使手術更加安全、可靠、精確，還達到了微創(chuàng)治療的目的。但雙鏡聯(lián)合手術同時也增加了人力物力、治療費用和手術創(chuàng)傷，應嚴格把握其適應癥。單孔腹腔鏡手術更具有微創(chuàng)性，但是手術中器械由單孔入腹，在腹腔內難以形成常規(guī)腹腔鏡手術中的“操作三角”，不利于器官的牽拉、暴露，提高了手術難度，延長了手術時間。單孔腹腔鏡技術已能夠按照惡性腫瘤根治性切除的手術原則進行右半結腸切除術、左半結腸根治術、全結直腸切除術，已經(jīng)成為結直腸癌的一種切實可行的手術方式。經(jīng)自然孔道內鏡外科手術（NOTES）是指利用自然孔道（口腔，肛門，陰道，尿道）將軟性內鏡進入體腔，穿刺空腔臟器壁（胃，結腸，陰道，膀胱）進入腹腔進行手術操作，完成腹腔內臟器手術。它具有創(chuàng)傷更小、無皮膚瘢痕等優(yōu)點。NOTES最大的優(yōu)點在于無手術切口，達到真正的無痕。目前NOTES大多仍處于動物實驗階段，在臨床的應用也處于初步階段。機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)具有視野寬廣、立體感強和精細度高等傳統(tǒng)腹腔鏡所不具備的優(yōu)點，特別適用于手術空間小、需要精確切除的手術。但也存在一些問題，如壓力和觸覺的喪失，無法感覺鉗夾的力量，而且價格昂貴，在很大程度上限制了其發(fā)展。而且，機器人手術與普通的腹腔鏡手術相比是否存在優(yōu)勢，還需要進一步的臨床試驗證實。

    （二）直腸癌的新輔助放化療

    Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌術后的局部復發(fā)率高，推薦行新輔助放化療。新輔助放化療可使瘤體縮小、降期甚至完全消失，提高根治切除（R0）率，提高保肛率，降低局部復發(fā)率。術前放化療推薦使用靜脈滴注氟尿嘧啶（5-FU）或口服卡培他濱聯(lián)合同步放療。臨床完全緩解是指直腸指診、影像學檢查、活檢病理等均未見腫瘤殘留。隨著新輔助治療的不斷改進，臨床完全緩解率不斷升高，達到25%以上。由于已有的診斷手段難以準確的判斷臨床完全緩解患者是否達到了病理完全緩解。因此，對于達到臨床完全緩解的患者，我們需要非常慎重地權衡患者近期安全和遠期安全的關系，選擇進行單純的臨床觀察，或是經(jīng)肛局部切除，還是行經(jīng)腹根治性切除術。

    （三）結腸癌的術后輔助化療

    Ⅰ期結腸癌術后不需要行輔助放化療。Ⅱ期結腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4期、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻或腸穿孔、標本檢出淋巴結不足12枚。（1）無高危因素的Ⅱ期結腸癌患者，建議進行隨訪觀察，或者使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療。（2）有高危因素的Ⅱ期結腸癌患者、Ⅲ期和Ⅳ期結腸癌患者術后建議行輔助化療?；煼桨竿扑]選用5?FU+亞葉酸鈣（LV）、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑（FOL**）或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOx）方案，療程一般為6個月。

    （四）直腸癌的術后輔助放化療

    Ⅰ期直腸癌術后不需要行輔助放化療，Ⅱ期直腸癌的化療原則與Ⅱ期結腸癌相同。Ⅱ、Ⅲ期中下段直腸癌（距肛緣≤12 cm）患者，如果術前檢查提示需要行新輔助放化療但未行新輔助放化療，術后應接受輔助放化療，包括5-FU±LV或FOL**或卡培他濱方案，然后進行同期持續(xù)輸注5-FU+LV+放療或同期卡培他濱+放療，然后再進行5-FU+LV或FOL**或卡培他濱的輔助化療方案。Ⅱ和Ⅲ期直腸癌如果術前曾行新輔助放化療，術后一般不再行術后放療，但是還需要行術后化療（術前和術后化療的總療程約為6個月），術后再行輔助化療可使總生存率提高3%～4%。術后放療的缺點是：放療敏感性降低、放射性腸炎的發(fā)生率增高。因此，如果術前檢查提示術后需要放療，最好在術前實施新輔助放化療。上段直腸癌（距肛緣>12 cm）術后一般不推薦行輔助放療。

    （五）結直腸癌的靶向治療和基因治療

    結直腸癌常用的靶向藥物包括西妥昔單抗和貝伐單抗。前者以表皮生長因子受體為靶點；后者以血管內皮生長因子為靶點。貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康可顯著提高轉移性結直腸癌患者的生存期。西妥昔單抗只對KRAS野生型的轉移性結直腸癌患者有效。對伊立替康和奧沙利鉑均無效或者有化療禁忌的結直腸癌患者，也可單獨使用西妥昔單抗治療。靶向治療目前不推薦用于Ⅱ～Ⅲ期結直腸癌患者的術后化療。目前已有多種結直腸癌的基因治療方法正在研究之中，p53和針對血管生長因子的基因治療在初步臨床試驗已取得令人鼓舞的效果，基因導向性治療也正在研究之中。

    （六）結直腸癌伴肝轉移的治療進展

    近年來的研究表明，肝轉移灶如果能根治性切除，患者5年生存率為30%～50%。因此，對于那些能根治性切除的肝轉移灶應盡可能手術切除。對于那些有潛在根治性切除可能性的患者，可考慮采用強化的聯(lián)合化療方案和加用靶向治療的藥物。靶向藥物的應用使肝轉移灶的切除率從32%提高至60.3%，但是關于結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶是一期切除還是二期分階段切除，目前還存在爭議。

    綜上所述，近年來結直腸癌在診斷和治療方面都有了重大的進展，使患者的生存時間明顯延長，生活質量有了顯著提高。但是，對于各種新技術和新方法，應權衡利弊，以患者病情需要為根本，嚴格把握適應癥，使其發(fā)揮最大的價值；切忌以開展新技術為目的，盲目跟風。（傅傳剛 高顯華）