【編者按】2008年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對(duì)規(guī)范我國(guó)深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動(dòng)作用。4年來，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù)，為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組對(duì)第1版進(jìn)行了更新和修訂，以期進(jìn)一步提高我國(guó)深靜脈血栓形成診治水平。

    深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。深靜脈血栓形成（DVT）常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國(guó)的深靜脈血栓形成（DVT）診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的深靜脈血栓形成（DVT）診治工作，特制訂本指南。

    一、病因和危險(xiǎn)因素

    深靜脈血栓形成（DVT）的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。深靜脈血栓形成（DVT）多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。

    二、臨床表現(xiàn)

    深靜脈血栓形成（DVT）主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。

    嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心律加快。股青腫是下肢深靜脈血栓形成（DVT）最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

    靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。

    深靜脈血栓形成（DVT）慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。

    三、診斷

    深靜脈血栓形成（DVT）不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。

    （一）輔助檢查

    1.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反應(yīng)凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性深靜脈血栓形成（DVT）的靈敏度較高（>99%），>500 μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下深靜脈血栓形成（DVT）的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。

    2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是深靜脈血栓形成（DVT）診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照深靜脈血栓形成（DVT）診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有深靜脈血栓形成（DVT）的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。

    3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

    4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。

    5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。

    （二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程

    深靜脈血栓形成（DVT）的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分（表2），深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程見圖1。

    四、治療

    （一）早期治療

    1.抗凝：抗凝是深靜脈血栓形成（DVT）的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程

    低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。

    （1）普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100 U/kg靜脈推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（hepain induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。

    （2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。

    （3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。

    （4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。

    （5） 維生素K拮抗劑（如華法林）：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。

    （6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性深靜脈血栓形成（DVT）與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。

    推薦：急性期深靜脈血栓形成（DVT），建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。

    高度懷疑深靜脈血栓形成（DVT）者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。

    有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

    2.溶栓治療

    （1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72 h，必要時(shí)持續(xù)5～7 d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。

    （2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期深靜脈血栓形成（DVT）有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

    溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

    推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成（DVT），在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

    3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

    推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型深靜脈血栓形成（DVT）患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

    4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

    推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和， , , （或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

    5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

    推薦：對(duì)多數(shù)深靜脈血栓形成（DVT）患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

    下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

    （1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓

    （2）急性深靜脈血栓形成（DVT），擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者

    （3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。

    （二）長(zhǎng)期治療

    深靜脈血栓形成（DVT）患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。

    1.抗凝治療

    （1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。

    （2）抗凝的療程：根據(jù)深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：

    ①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的深靜脈血栓形成（DVT）患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；

    ②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類深靜脈血栓形成（DVT）患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；③伴有癌癥的首次發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療；

    ④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；

    ⑤反復(fù)發(fā)病的深靜脈血栓形成（DVT）患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。

    推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)深靜脈血栓形成（DVT）患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)深靜脈血栓形成（DVT）患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng)；伴有癌癥并首次發(fā)生的深靜脈血栓形成（DVT），應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的深靜脈血栓形成（DVT）患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。

    2.其他治療

    （1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。

    （2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。

    推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。

    附：深靜脈血栓形成（DVT）的臨床分期

    急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)；

    亞急性期：發(fā)病15～30 d;

    慢性期：發(fā)病>30 d;

    本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。

    參加本指南修訂的血管外科專家（按姓氏漢語拼音排序）：常光其、陳翠菊、陳忠、董國(guó)祥、符偉國(guó)、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭偉、姜維良、金畢、金輝、金星、景在平、李鳴、李曉強(qiáng)、李曉曦、栗力、劉昌偉、劉長(zhǎng)健、劉鵬、陸信武、時(shí)德、舒暢、王深明、王玉琦、吳丹明、吳慶華、辛世杰、苑超、張柏根、張福先、張紀(jì)蔚、張小明、趙紀(jì)春、趙君、趙渝

    （李曉強(qiáng)　王深明　執(zhí)筆）（本文刊載于《中華外科雜志》2012年7月第50卷第7期第611～614頁

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