近年來，全球結(jié)核病疫情的回升已經(jīng)引起了人們的高度重視，人口的增加，AIDS合并結(jié)核病、耐藥結(jié)核病和移民是引起結(jié)核病疫情回升的4個重要原因。我國是結(jié)核病的高發(fā)國家之一，患結(jié)核病的人數(shù)居世界第二位，估計(jì)全國有肺結(jié)核病患者600余萬人，嚴(yán)重地危害了廣大人民的健康。

    結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齒和頭發(fā)，全身各個器官都可患病，其中，肺結(jié)核病約占結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時常導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)異常。糖尿病患病率逐年上升，1994年全球患病人數(shù)1.2億，1997年1.35億，2000年1.75億，呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯，我國現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，IGT約3～4千萬，其中，大于95%患者為2型糖尿病。糖尿病病人是結(jié)核病的高發(fā)人群，據(jù)報(bào)道，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核病人數(shù)是非糖尿病病人的3.5倍，糖尿病病人中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍。

    糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，肺結(jié)核是糖尿病的嚴(yán)重合并癥，近年來呈顯著上升趨勢，二者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，治療的難度大，故糖尿病合并肺結(jié)核已成為臨床上一個值得注意的重要問題。糖尿病與肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的先后順序?yàn)椋禾悄虿“l(fā)現(xiàn)先于肺結(jié)核占大多數(shù)，二者同時發(fā)現(xiàn)其次，肺結(jié)核發(fā)病先于糖尿病最少，后者多為隱性糖尿病。本文重點(diǎn)介紹糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷及治療。

    1.糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制

    糖尿病病人易患結(jié)核病，目前尚無確切依據(jù)表明結(jié)核病有易患糖尿病的必然性。兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病對結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對糖尿病的影響，目前認(rèn)為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，并致結(jié)核病迅速惡化，其原理可能有：
    （1）血糖及組織內(nèi)糖量增多；葡萄糖利用障礙；脂肪分解產(chǎn)生甘油三酯、膽固醇增加、組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄積，均可促進(jìn)體內(nèi)的結(jié)核菌生長繁殖。
    （2）高血糖時，血糖滲透壓升高，粒細(xì)胞吞噬功能下降。
    （3）血清白蛋白減少，抗體形成下降，機(jī)體體液免疫功能減退。
    （4）糖、蛋白、脂肪代謝失調(diào)，患者營養(yǎng)不良。
    （5）代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機(jī)體防御功能減退。
    肺結(jié)核對糖尿病的影響有：活動性結(jié)核病促使糖尿病代謝紊亂，加重胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低受體對胰島素的敏感性，從而使血糖難以控制。

    2.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

    糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與單純肺結(jié)核、單純糖尿病的臨床表現(xiàn)有不同，大多數(shù)合并糖尿病的肺結(jié)核病人起病急驟、進(jìn)展快、消瘦乏力明顯，發(fā)熱與肺部病變程度不一致，納差多見、咳嗽可不劇烈、痰少甚至無痰，咯血較多見，可為首發(fā)癥狀，大咯血的發(fā)生率高，持續(xù)時間較長，胸部檢查可有陽性體征，支氣管移位及胸部塌陷不明顯，提示肺部為近期起病，肺部X線表現(xiàn)病變多為浸潤，干酪樣病灶，進(jìn)展迅速，病灶融合，有溶解傾向，易形成空洞，支氣管播散病灶較多，病灶分布廣泛，多呈肺段或肺葉分布，病灶密度較一致，呈干酪性肺炎表現(xiàn)較多見，下肺野結(jié)核病較多見，痰結(jié)核菌檢查陽性率較高。

    并發(fā)肺結(jié)核的糖尿病病人起病多緩慢，大多數(shù)病人缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦較多見。

    3.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷

    糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的癥狀；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖（OGTT試驗(yàn)）≥11.1mmol/L（200mg/dl）即可確診。

    肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    （1）具有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、潮熱、盜汗、胸痛等癥狀，痰液檢查，涂片或培養(yǎng)查見抗酸桿菌，X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶；
    （2）痰液涂片或培養(yǎng)未查見抗酸桿菌，但X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合肺結(jié)核的特征或排除其他原因所致；
    （3）肺部病理組織檢查發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核小結(jié)。符合1條即可診斷。

    糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的診斷即是單純糖尿病的診斷與單純肺結(jié)核的診斷相結(jié)合，需要注意的是如何及時地發(fā)現(xiàn)糖尿病病人合并肺結(jié)核及肺結(jié)核病人并發(fā)糖尿病，目前認(rèn)為：
    （1）糖尿病病人應(yīng)定期作健康檢查，當(dāng)有呼吸道癥狀或低熱、盜汗等癥狀時及時就診，及時做X線胸片等檢查，胸片發(fā)現(xiàn)異常要警惕肺結(jié)核，鑒別診斷需作痰檢，必要時可做CT，纖支鏡檢及抗感染治療半個月復(fù)查胸片等，以幫助診斷。
    （2）肺結(jié)核先診斷于糖尿病時，糖尿病多為隱性或輕度糖尿病，臨床上常易漏診，如果肺結(jié)核病人有以下癥狀，應(yīng)注意糖尿病的可能：①有糖尿病家族史。②下肺野結(jié)核或肺部病灶廣泛，空洞形成。③病程短，進(jìn)展快。④抗癆治療效果欠佳，對肺結(jié)核病人常規(guī)查空腹血糖，有以上情況時查餐后2h血糖及做糖耐量試驗(yàn)，可避免漏診。

    4.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床治療

    糖尿病代謝紊亂可促使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核病進(jìn)展又可加重糖尿病的代謝紊亂，相互影響，必須同時對兩者進(jìn)行治療，由于糖尿病對肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對糖尿病的影響，因此首先要積極地控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效，同時，也要對肺結(jié)核進(jìn)行有效的化療使肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，才可能有利于糖尿病的控制。

    糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制未完全闡明，缺乏病因治療，因此，臨床上對糖尿病患者的治療目的在于嚴(yán)格控制代謝紊亂，尤其是高血糖癥，保護(hù)和促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能恢復(fù)，保證正常生長發(fā)育，防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。其具體措施有：
    （1）宣傳教育：讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食、運(yùn)動、用藥和尿糖，血糖監(jiān)測等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量；讓高危人群每年做1次血糖篩查，使無癥狀的患者盡早得到確診和防止。
    （2）飲食治療：適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，往往為治療糖尿病的主要療法，飲食中必須含有足夠營養(yǎng)成分及適當(dāng)?shù)奶?、蛋白質(zhì)、脂肪的分配比例，根據(jù)身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計(jì)每日所需總熱量，再按總熱量分配食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例（蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪30%～35%，糖50%～65%），三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。食量應(yīng)根據(jù)具體情況隨時調(diào)整，避免發(fā)生低血糖，需要注意的是合并糖尿病的結(jié)核病人的飲食是不能嚴(yán)格控制的，特別是消瘦的病人。
    （3）藥物治療：包括口服降血糖藥和胰島素，口服藥物包括磺脲類（常用藥為達(dá)美康），雙胍類（常用藥物二甲雙胍）及α-葡萄糖苷酶抑制劑（常用藥為阿卡波糖）。

    糖尿病合并肺結(jié)核，在開始進(jìn)行抗癆治療時，盡快首選胰島素治療，可減輕B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能恢復(fù)（指2型糖尿?。?，開始治療時選用短效胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，3～5d后查7次血糖（早、中、晚餐前、后及睡前各1次），再調(diào)整用量，直到血糖控制為止。一般在抗結(jié)核強(qiáng)化期后再根據(jù)胰島B細(xì)胞功能情況換用口服藥治療。糖尿病合并肺結(jié)核病人大多消瘦，對降血糖藥敏感，易發(fā)生低血糖，應(yīng)引起高度警惕，注意預(yù)防。

    糖尿病合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療，與單純肺結(jié)核一樣，必須遵循現(xiàn)代抗結(jié)核治療的原則，即早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。由于并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核大多病變嚴(yán)重，進(jìn)展快，應(yīng)及時采用有效治療方案進(jìn)行治療。并且療程應(yīng)延長。一般來說，初治（未使用過抗結(jié)核藥或使用抗結(jié)核藥物治療時間<30d）病人1年，復(fù)治（使用抗結(jié)核藥物治療時間≥30d）病人1.5～2年。早期治療時，病灶多為滲出性病灶，易完全吸收，不留瘢痕；聯(lián)合是指兩藥以上藥物同時使用，目前由于耐藥結(jié)核菌及耐多藥結(jié)核病的增多，均采用四聯(lián)藥物治療，這樣就能盡快殺滅敏感菌株及單耐一藥的菌株，使其復(fù)發(fā)率降低；規(guī)律是指堅(jiān)持規(guī)則治療，不隨便停藥或換藥，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；適量是指藥的劑量要適當(dāng)，過大劑量，療效并不增加，而副作用增加，劑量過小不能保持體內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度，達(dá)不到治療效果，且容易產(chǎn)生耐藥性；全程是指治療時間一定要夠，堅(jiān)持全程治療是預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)的根本措施，要達(dá)到徹底治療的目的，就一定要提高病人的依從性。

    糖尿病合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療推薦方案：初治病人2S（Z）HRE/10HRE（S-鏈霉素，Z-吡嗪酰胺，H-異煙肼，R-利福平，E-乙胺丁醇）；復(fù)治病人采用個體化方案進(jìn)行治療。

    糖尿病合并肺結(jié)核治療較困難，其療效較單純性糖尿病或單純性肺結(jié)核療效差，其預(yù)后首先取決于糖尿病能否被控制。在適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂频幕A(chǔ)上合理使用胰島素及降血糖藥物等綜合治療措施，使糖尿病得到有效的控制，同時積極給予有效的、合理的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能夠治愈的，糖尿病需要終生治療。

    綜上所述，糖尿病病人是結(jié)核病的高發(fā)人群，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核病人數(shù)是非糖尿病病人的3.5倍，糖尿病病人中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍，糖尿病合并肺結(jié)核患病率近年來呈顯著上升趨勢，兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病對結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對糖尿病的影響。目前認(rèn)為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，并致結(jié)核病迅速惡化。二者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，糖尿病癥狀輕微，大多數(shù)病人缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦較多見；結(jié)核病癥狀較重，大多數(shù)病人起病急驟、進(jìn)展快，消瘦乏力明顯，咯血較多見，X線胸片顯示病變進(jìn)展迅速，病灶廣泛，干酪性肺炎常見。結(jié)核病合并糖尿病治療困難，首先要采用綜合措施控制糖尿病，早期使用胰島素，同時積極給予有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能治愈的，但療程較長，糖尿病需要終身治療。