危重型哮喘病情危急，死亡率高，正確判斷病情、及時足量使用激素、適時使用機(jī)械通氣、根據(jù)病情恰當(dāng)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，可大大提高搶救的成功率。甲基強(qiáng)的松龍已成為治療重型哮喘的首選藥物，有條件使用氦氧混合氣（H2liox）亦是有效治療方法之一，體外生命支持（FCLS）可進(jìn)一步提高搶救的成功率。本文重點(diǎn)介紹危重型哮喘的診斷與治療。


    1 危重型哮喘的診斷

    1.1 病史
    哮喘嚴(yán)重發(fā)作，有插管史，高碳酸血癥、縱隔氣腫、氣胸以及長期口服激素治療仍需住院者；就診達(dá)2年以上，有持續(xù)癥狀生命質(zhì)量下降；有呼吸衰竭、瀕死發(fā)作，特別是氣管插管者更易再發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為有否氣管插管機(jī)械通氣是哮喘預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

    1.2 危重哮喘的表現(xiàn)
    （1）患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、氣急逐漸加重，呼吸極度困難，痰液黏稠不易咳出。
    （2）端坐呼吸、疲勞狀態(tài)、易怒、焦躁、大汗淋漓、脫水貌。
    （3）有激素依賴和長期應(yīng)用β2受體激動劑史，正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素，曾因哮喘住院或近期的哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作，發(fā)作頻繁的不穩(wěn)定哮喘，并發(fā)慢性支氣管炎，病情進(jìn)行性加重在數(shù)天或數(shù)周以上。
    （4）昏迷、意識障礙、胸鎖乳突肌收縮、典型三凹征、胸廓過度膨脹、低血壓、心律＞130次／min 、奇脈、哮鳴音消失提示廣泛的氣道阻塞，病情危重。
    （5）Ｘ線表現(xiàn)為肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。心電圖呈肺性Ｐ波，電軸右偏，竇性心動過速。血?dú)夥治觯簆H＜7.30，PaO２＜８kPa（60mmHg），PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。肺功能：PEFR或FEV1一般在預(yù)計(jì)值的40％～70％。

    2 危重型哮喘的藥物治療

    2.1 β2受體興奮劑
    具有舒張支氣管平滑肌，緩解哮喘的作用。由于吸入β2受體興奮劑有起效快、副作用少的特點(diǎn)，故臨床上常采用的應(yīng)用方法是：霧化吸入舒喘靈2.5mg，每20min 1次，持續(xù)1h，此后改為2h 1次，持續(xù)數(shù)小時。有認(rèn)為吸入氣霧劑方法簡便，可收到較好效果。但大多學(xué)者認(rèn)為霧化吸入藥液療效更為可靠，因?yàn)椋海?）霧化吸入可以持續(xù)吸入大劑量藥液，進(jìn)入小氣道的藥物劑量可能多于氣霧劑的吸入；（2）重癥患者由于呼吸急促或吸入氣流速度過低，故使用氣霧劑難以奏效。此類藥物不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、心律失常等不良反應(yīng)。關(guān)于靜脈注射β2受體興奮劑，因?qū)π呐K的副作用較大，多不主張采用。對無心臟疾患、40歲以下的病人，必要時可采用舒喘靈0.5mg靜脈滴注，滴速控制在2.8μg/min。

    2.2 茶堿類藥物
    具有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌及抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用。使用茶堿類藥物的關(guān)鍵在于控制好血中茶堿的濃度。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，故應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。當(dāng)血藥濃度維持在５～15mg/L時，可以獲得較好的治療效果，同時將副作用的發(fā)生控制在最低水平。我院在治療中對未接受茶堿治療的患者，給予負(fù)荷量氨茶堿5mg/kg在15min內(nèi)靜脈注射，隨后按0.5～1.0mg/（kg/h）的速度持續(xù)靜滴或口服控釋長效茶堿維持（如葆樂輝0.4g,1～2次/d），并監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，使其穩(wěn)定在5～15mg/L，無嚴(yán)重副作用發(fā)生。

    2.3 糖皮質(zhì)激素
    激素對控制哮喘炎癥過程有效，是目前治療重癥支氣管哮喘最有效的藥物。激素具有抗炎、逆轉(zhuǎn)由于長期使用β２受體激動所致的β２亞敏感性，增加β２受體的數(shù)量和親和力，增加β２受體的反應(yīng)性，是治療重型哮喘不可缺少的。但由于其不能立即生效，即使靜脈用藥也需４～６h才能起平喘作用，故應(yīng)盡早使用，同時給予支氣管舒張劑。以前，采用地塞米松15～20mg/d靜點(diǎn)，但起效慢，半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用時間長等缺點(diǎn)，目前我院多采用甲基強(qiáng)的松龍120～240mg立即靜注，以后每4～8h靜注20～40mg奏效后改為肌注，3天后減量，1周左右漸停藥，療效顯著，具有半衰期短（0.5h）、起效迅速、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，甚至對使用地塞米松效果不理想的患者改用甲基強(qiáng)的松龍亦能取得滿意的效果，故我們認(rèn)為在重型哮喘患者的搶救中，甲基強(qiáng)的松龍為首選的糖皮質(zhì)激素。

    2.4 其他
    如白三烯受體拮抗劑。白三烯是重要的參與氣道慢性炎癥的細(xì)胞組分，其具有收縮支氣管平滑肌和引起氣道炎癥的作用。而激素對白三烯的合成影響不大。我們曾給予對激素治療效果差的患者服用白三烯受體拮抗劑（如安可來），對部分患者有良好的療效。

    3 危重型哮喘的非藥物治療

    3.1 氦氧混合氣（H2liox）
    氦氣是一種低密度氣體，在氣道內(nèi)以層流的形式流動，其所產(chǎn)生的氣道阻力遠(yuǎn)低于湍流，因此，吸入H2liox產(chǎn)生的氣道阻力遠(yuǎn)低于吸入空氣所產(chǎn)生的氣道阻力。目前，臨床采用氦氧的濃度比分別為80∶20、70∶30、60∶40重型哮喘患者通過面罩吸入H2liox能夠快速降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，顯著降低氣道峰壓，避免合并癥的發(fā)生。雖然H2liox在治療哮喘方面有起效較快、無副作用的優(yōu)點(diǎn)，但國內(nèi)氦氣來源困難，價格昂貴，難以臨床推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用以H2liox為驅(qū)動氣源霧化吸入β２受體激動劑，二者具有良好的協(xié)同作用。H2liox為氣源，除其自然作用外，還可促使吸入藥物向中、小氣道的彌散和沉積。相對增加β２受體激動劑與氣道黏膜β２受體結(jié)合的機(jī)會。從而有助于吸入藥物的療效。故此方法具有積極的臨床治療意義。有資料表明，高濃度的一氧化氮僅能使PEER、FEV1提高１５％，這說明一氧化氮尚不能作為哮喘的治療手段應(yīng)用于臨床。

    3.2 機(jī)械通氣
    重度哮喘患者經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑、激素、氧療，充分補(bǔ)液和堿劑等積極治療，大多數(shù)患者可得到緩解，但仍有部分患者治療無效。對藥物治療無效者應(yīng)及時建立人工氣道，保持呼吸道通暢，與呼吸機(jī)連成密閉氣進(jìn)行機(jī)械通氣，以取得滿意療效。一般認(rèn)為當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)已下情況之一時可考慮作氣管插管，應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸：
    （1）心跳呼吸停止；
    （2）嚴(yán)重意識障礙、譫妄或昏迷；
    （3）紫紺明顯，PaO2＜7.98kPa；
    （4）PaCO2＞6.67kPa；
    （5）pH＜7.25，且在繼續(xù)降低；
    （6）心動過速（成人≥140次/min，兒童≥180次/min）或有血壓下降。
    機(jī)械通氣方法：
    （1）帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置。具有吸氧濃度高、潮氣量小、調(diào)節(jié)方便，可與患者呼吸同步，能較快地改善缺氧減少CO2潴留等優(yōu)點(diǎn)。亦可同時霧化吸入β2受體激動劑，常為使用呼吸機(jī)前的過渡階段。缺點(diǎn)是手法要求較高，難以長時間堅(jiān)持。
    （2）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和呼吸末正壓通氣（PEEP）。CPAP可以通過機(jī)械作用擴(kuò)張支氣管以增加呼吸肺容量，降低功能殘氣量，減少吸氣肌負(fù)荷。而PEEP不僅可以減少吸氣肌負(fù)荷，并可避免進(jìn)一步引起肺過度充氣和肺膨脹所需吸氣閾負(fù)荷，即內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP-i）的增加。PEEP擴(kuò)張氣道，降低吸氣阻力，使吸氣時間縮短，減少吸氣時間與總呼吸周期比（Ti／Ttot），可增加呼吸量。由于肺胸壁彈性回縮壓增加，呼氣流量和FEV1可增加。PEEP可擴(kuò)張萎縮的氣道和肺泡，消除大量黏痰，使氣體分布均勻、改善通氣血流比值。PEEP還可防止痰拴在終末氣道阻塞引起的肺泡壓力過高和肺泡膨脹破裂。嚴(yán)重氣道阻塞患者在機(jī)械通氣加用PEEP后可改善動脈血氧合。但隨著PEEP的增加，可增加肺容積、氣道壓、胸內(nèi)壓，可使血壓下降。因此，PEEP對嚴(yán)重哮喘患者具有潛在的危險性，須注意。哮喘患者對CPAP治療，呼吸末壓力為（0.506±0.274）kPa時感覺最舒適PEEP，一般以0.294～0.490kPa較為安全。
    （3）高頻通氣（HFV）。鼻導(dǎo)管連接高頻呼吸機(jī)，參數(shù)：呼吸頻率200～400次/min，壓力0.08～0.25kPa。通常15～60min內(nèi)呼吸困難改善，神志轉(zhuǎn)清，24h內(nèi)病情得以控制?；ㄙM(fèi)少、方便是其優(yōu)點(diǎn)，但不易排除潴留的CO2，氧氣濕化不充分。我院搶救3例均成功。
    （4）控制性低通氣量輔助呼吸（MCHV）。哮喘時氣道反應(yīng)性高，支氣管廣泛痙攣，氣道阻力顯著增加，常規(guī)機(jī)械通氣并發(fā)癥較高并因通氣不均勻，局部“活瓣”機(jī)制，易形成局部肺氣腫，通氣/血流比進(jìn)一步失調(diào)，造成動脈血氧分壓降低。有學(xué)者應(yīng)用MCHV方法成功、安全地?fù)尵攘讼⒑粑ソ叩牟∪恕?shù)：呼吸頻率10～15次/min，潮氣量8～12ml/kg。通過減低頻率和潮氣量，使每分通氣量控制在能使PaCO2略有下降的最小值。采用此法時尚應(yīng)給予的治療措施：①安定、嗎啡或度冷丁來消除自主呼吸保持患者鎮(zhèn)靜；②氣管內(nèi)滴入生理鹽水200～400ml/d，使痰液稀釋，加以吸引，使氣道通暢。
    （5）體外生命支持（ECLS）。該法是把患者的靜脈血抽出，經(jīng)過肺膜（ECMO），排除CO2，增加O2，再輸回體內(nèi)。經(jīng)其他方法治療無效的病人，應(yīng)用此法后，動脈血?dú)庋杆僬＃?4h后支氣管痙攣緩解。