復(fù)張性肺水腫是繼發(fā)于任何原因所致的肺不張后肺復(fù)張時或復(fù)張后發(fā)生的急性肺水腫。2009年12月24日我們診治了1例氣道異物取出術(shù)后即刻發(fā)生復(fù)張性肺水腫的小兒患者，現(xiàn)報道如下：

    患兒，男，3歲，12 kg，既往體健。吃花生米時曾哭鬧嗆咳，此后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣喘，無發(fā)熱、紫紺，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”治療效果不理想。1個月后來我院就診，懷疑氣道異物。擬急診在支撐喉鏡下行異物取出術(shù)。術(shù)前聽診右上肺無呼吸音，余肺呼吸音粗，未聞及明顯噦音，竇性心律，HR 158次／分，SpO297％。靜注鹽酸戊乙奎醚0.2 mg后10 min開始麻醉誘導(dǎo)，靜注氯胺酮2 mg／kg、丙泊酚2.5 mg／kg、地塞米松2.5 nag。面罩充分給氧后，靜注琥珀酰膽堿2 mg／kg，然后在高頻噴射通氣下實(shí)施支撐喉鏡窺探術(shù)。高頻噴射通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置為：頻率40次／分，驅(qū)動氧氣壓0.2 kPa。10min內(nèi)自右上支氣管開口處取出3?；ㄉ樾迹畲笠粔K約3 mmX2 mmX2mm，經(jīng)胸壁聽診，右上肺可聽到呼吸音，與左上肺對稱，偶聞少許低調(diào)哮鳴音。術(shù)中追加氯胺酮1 mg／kg、丙泊酚1mg／kg、琥珀酰膽堿2 mg／kg維持麻醉。術(shù)中SpO2為100％，HR 130～145次／分。整個過程氣道及口腔內(nèi)分泌物不多。

    手術(shù)歷時15 min。經(jīng)氣管內(nèi)吸引、窺探，順利結(jié)束，再次給予地塞米松2.5 mg。手術(shù)結(jié)束時。患兒自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)，但口內(nèi)吸引出許多分泌物，sp（）2下降至85％。立即行氣管插管，氣道內(nèi)吸引同時手控通氣，維持SpO2在98％以上。聽診雙上肺滿布濕啰音和少許哮鳴音。初步診斷為復(fù)張性肺水腫，立即靜注糖皮質(zhì)激素2 mg，靜滴氨茶堿2 mg／kg，充分吸引，同時行呼氣末正壓通氣（PEEP）4cm H2O2。10 min后肺部啰音開始減少。15 min后患兒逐漸清醒，改手控輔助通氣。在發(fā)生肺水腫40 min后癥狀完全改善，順利拔除氣管導(dǎo)管，觀察20min，安全送回病房。

    討論

    目前復(fù)張性肺水腫的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，與多種因素有關(guān)：

    （1）肺毛細(xì)血管通透性增高是基本因素。長期的肺萎縮使肺組織缺氧，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加；
    （2）肺萎縮的時間和程度。肺萎縮后肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡張力增加，促使毛細(xì)血管內(nèi)液向肺泡滲出。有報道肺萎縮3 d后復(fù)張性肺水腫發(fā)生率為17％，7～8 d后為85％；
    （3）胸腔負(fù)壓引流過強(qiáng)，使萎縮肺復(fù)張過快，促使液體從血管向外滲；
    （4）也可能與肺復(fù)張后縱隔迅速復(fù)位牽拉，刺激心臟和血液的重新分布造成循環(huán)功能紊亂有關(guān)。

    氣道異物是耳鼻喉科常見危重急診，多見于1～5歲小兒。因?yàn)橥夂褪中g(shù)操作在同一氣道進(jìn)行，可能出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后低氧血癥、喉痙攣、氣道梗阻等。發(fā)生復(fù)張性肺水腫相對少見。本例懷疑異物完全堵塞患兒右上支氣管開口，時間較久，導(dǎo)致右上肺出現(xiàn)了吸收性肺不張。阻塞解除后，在高頻噴射通氣下右上肺迅速復(fù)張而發(fā)生了急性復(fù)張性肺水腫。與所用氯胺酮、琥珀膽堿等麻醉藥物似無直接關(guān)系。

    為了早期診治復(fù)張性肺水腫。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征和呼吸情況8 h以上。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥有大量粉紅色泡沫痰時，應(yīng)立即氣管插管，機(jī)械輔助呼吸。使用藥物解痙平喘，效果很好。