亞利桑那州斯科茨代爾——冠脈支架的存在并不是實施非心臟手術的障礙，但支架可能影響手術時機和圍手術期管理。

    芝加哥Rush大學醫(yī)學中心的 Amir K. Jaffer醫(yī)生在由邁阿密大學主辦的圍手術期醫(yī)學會議上報告稱，對于接受了裸金屬支架置入的患者，應當將接受擇期手術推遲到支架置入術后至少6周之后；對于接受了藥物洗脫支架置入的患者，擇期手術應推遲至少1年。

    支架類型、支架位置和置入術后間隔時間只是臨床醫(yī)生必須考慮的關鍵因素的一部分。“但遇到接受了支架置入術的患者時，應盡可能拿到患者的信息卡以了解支架的置入位置等信息，如果患者沒有將信息卡帶在身邊，則需要找到手術信息，因為患者自己可能不清楚置入的是不是藥物洗脫支架。”

    其他關鍵信息包括：置入支架的是哪根血管，置入支架的時間，支架涂層(如果是藥物洗脫支架的話)是哪種藥物(西羅莫司或紫杉醇)，是否發(fā)生了術中或術后并發(fā)癥，既往支架血栓史，患者的共病，雙聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時間，以及患者對治療的反應。

    在實施擇期非心臟手術之前，臨床醫(yī)生必須考慮患者的危險因素，包括抗栓治療適應癥、血栓危險因素、抗栓藥物類型，以及手術危險因素(包括手術類型、初學風險、血栓風險和抗栓治療停藥時間)。

    何時停用抗栓藥物

    Jaffer醫(yī)生指出，由于阿司匹林是一種不可逆的血小板環(huán)氧酶抑制劑而循環(huán)血小板池每7~10天更新一輪，正在接受包含阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療的患者應當在擇期手術前7~10天停藥。

    噻吩并吡啶/P2Y12受體拮抗劑，例如氯吡格雷(波立維)和替卡格雷(Brilinta)，通過抑制二磷酸腺苷(ADP)受體介導性血小板活化和聚集而發(fā)揮作用。Jaffer醫(yī)生指出，盡管指南建議在術前7天停用這些藥物，但有證據(jù)提示停藥5天可能就足夠安全了。

    還有很重要的一點是，要考慮到具體抗血小板藥物的藥代動力學特性。例如，替卡格雷比氯吡格雷起效更快，對血小板聚集的抑制作用更強，不過這兩種藥物從停藥到血小板聚集恢復到接近基線水平的間隔時間是相似的，均為120小時(5天)或以上。

    風險因手術類型而異

    手術類型也很重要，例如神經(jīng)顱腦手術、椎管手術和眼球后房手術均有較高的岀血風險，可能需要輸血。

    Jaffer醫(yī)生指出，在2007年，美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布了關于抗血小板治療和非心臟手術的聯(lián)合公告，提醒醫(yī)務人員警惕過早停用噻吩并吡啶的潛在災難性風險，包括急性支架血栓、心肌梗死和死亡。這部指南建議，非心臟手術應推遲至裸金屬支架置入術后至少6周、藥物洗脫支架置入術后至少1年。

    他引用了梅奧醫(yī)院研究人員在2008年發(fā)表的2項研究。第一項研究顯示，在裸金屬支架置入術后30天內接受非心臟手術的患者，發(fā)生主要心臟不良事件的風險大約為10%，而當非心臟手術推遲至裸金屬支架置入術后91天時，這一風險驟降至2.7%(Anesthesiology 2008;109:588-95)。第二項研究顯示，在藥物洗脫支架置入術后90天內接受非心臟手術的患者，發(fā)生主要心臟不良事件的風險為6.1%，而當而當非心臟手術推遲至藥物洗脫支架置入術后1年以后時，這一風險降至3.1%(Anesthesiology 2008;109:596-604)。

    假如必須在藥物洗脫支架置入術后6個月內行急診手術，例如半結腸切除術，則患者應當繼續(xù)接受雙聯(lián)抗血小板治療。假如需要在藥物洗脫支架置入術后6個月~1年期間實施手術，則患者應當繼續(xù)服用至少81 mg阿司匹林，但是如果患者正在服用氯吡格雷，就應當在術前5天停用氯吡格雷并在術后盡快使用300 mg負荷劑量，之后每日服用75 mg。假如患者尚不能進食，就應當通過鼻胃管給予雙聯(lián)抗血小板治療。