急性腎衰竭(AKF）是由不同原因引起腎臟濾過功能短期內(nèi)急性減退或喪失導(dǎo)致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)與容量超負(fù)荷、高血鉀、酸中毒等代謝廢物及體液潴留有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)需要透析治療。
 

    21世紀(jì)以來，腎臟病專業(yè)與急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)提出急性腎損傷（AKI）的概念，并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度提出了危險(xiǎn)、損傷、衰竭、喪失、終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE標(biāo)準(zhǔn)）及AKI網(wǎng)絡(luò)推薦的(AKIN）分層診斷，其核心是早期診斷、早期治療AKI。

    AKI廣泛分布于臨床各個(gè)科室，是急、重、復(fù)雜病例的常見并發(fā)癥，院內(nèi)病死率高，醫(yī)療資源消耗大，且存活者遠(yuǎn)期病死率和慢性腎臟病發(fā)生率均顯著升高。國外資料顯示，住院患者AKI發(fā)生率為7%~18%，高危病患者（如ICU）的發(fā)生率為30%~70%。

    需透析治療的AKI患者病死率高達(dá)50%~60%，即使存活，亦有40%遺留慢性腎損害，10%~20%需持續(xù)性透析，遠(yuǎn)期病死率為30.8%~57.7%。由此可見，AKI造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    在諸多AKI的病因中有一部分可以預(yù)防；腎臟本身具有修復(fù)功能，獲得早期診斷的AKI有望完全恢復(fù)；合理的針對病因的治療及腎臟支持治療可降低病死率。因此，應(yīng)開展全方位的AKI防止行動，改善疾病預(yù)后。

    國際腎臟病學(xué)會于2013年提出“至2025年，死亡AKF患者中無一未經(jīng)合理治療”，號召全球腎臟科醫(yī)生高度重視AKI/AKF，倡議在全球特別是發(fā)展中國家大力開展相關(guān)工作，力爭到2025年，所有AKF患者均能得到合理的診斷與治療。在我國，由于AKI患者分散在臨床各?？?，臨床診療缺乏規(guī)范，迫切需要各級和各學(xué)科醫(yī)師的重視與協(xié)作。

    一、識別AKI的高風(fēng)險(xiǎn)人群并開展預(yù)防

    AKI的高風(fēng)險(xiǎn)包括兩層含義：（1）導(dǎo)致AKI的損傷原因：包括可導(dǎo)致AKI的疾病狀態(tài)、接受可導(dǎo)致AKI的檢查或治療。如膿毒癥、失血、脫水、循環(huán)障礙、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、對比劑、潛在腎毒性藥物等。以上各種因素常常伴隨存在而致病；

    （2）患者具有AKI的易感因素：如高齡、貧血、營養(yǎng)不良、腫瘤、慢性腎臟病、慢性心、肺、肝臟疾病、糖尿病等。此外，特定損傷還具有特殊的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，如心臟手術(shù)時(shí)合并夕卜周血管或腦血管病變、主動脈內(nèi)球囊反搏、冠狀動脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)、心肺旁路持續(xù)時(shí)間、主動脈夾閉時(shí)間及溶血等均為發(fā)生AKI的高風(fēng)險(xiǎn)指。

    識別AKI高風(fēng)險(xiǎn)人群有利于開展早期有針對性的預(yù)防與保護(hù)措施。AKI的高風(fēng)險(xiǎn)評分可提高臨床醫(yī)生的警戒性，盡可能糾正可逆性或可控性的危險(xiǎn)因素，如糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥，以及選擇低風(fēng)險(xiǎn)的檢查與治療手段。對AKI的高風(fēng)險(xiǎn)人群需加強(qiáng)腎臟監(jiān)測力度，嚴(yán)密監(jiān)測血肌酐（SCr）的動態(tài)改變和尿量變化，以利于早期發(fā)現(xiàn)AKI。

    二、提高AKI的診斷水平

    1.盡早診斷AKI：

    決定AKI預(yù)后的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。有研究表明，即使是小幅度的腎功能減退即可增加病死率。

    因此，2012年改善腎臟病整體預(yù)后工作組（KDIG0）推薦的急性腎損傷臨床實(shí)踐指南將AKI定義為：48h內(nèi)SCr上升26.5≥μmol/L(≥0.3mg/dl），或7d內(nèi)SCr升至≥1.5倍基線值，或連續(xù)6h尿量<0.5ml??kg-1??h-1。

    然而，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生AKI的漏診與延誤診斷。一項(xiàng)回顧性研究顯示，綜合醫(yī)院AKI的漏、誤診率高達(dá)60%以上。究其原因主要包括三方面：（1）對高危人群監(jiān)測力度不夠，SCr復(fù)查間隔時(shí)間過長，錯(cuò)過了SCr初始升高的時(shí)機(jī)；

    （2）對AKI的認(rèn)識仍停留在發(fā)生少尿甚至無尿、SCr數(shù)倍升高甚至需要透析的程度，故而忽視了腎功能的輕至中度減退；（3）將SCr升高誤診為慢性腎功能不全。AKI診斷中一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是與慢性腎損害相鑒別。

    對任何一個(gè)腎功能損害的病例均應(yīng)進(jìn)行急性/慢性腎損傷的鑒別，需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。我國患者往往缺乏住院前腎功能檢查記錄，這一鑒別過程尤為困難而重要。

    2.迅即判別AKI的致病原因：

    診斷AKI的同時(shí)應(yīng)盡快明確病因或致病因素，以及早.彳定正確的干預(yù)與治療策略。AKI的病因分三大類：（1）腎前性AKI，即低血容量、低血壓、心功能不全、腎血管疾病、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常等導(dǎo)致腎血流灌注減少、GFR降低；

    （2）腎后性AKI，即各種原因?qū)е履蚵饭Ｗ枰鹉I小囊內(nèi)壓增高、GFR降低；（3）腎實(shí)質(zhì)性AKI，指缺血、腎毒素、感染、免疫等因素導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷、腎功能減退。

    其中最常見的是急性腎小管壞死，還可見急性間質(zhì)腎炎、急性腎小球炎癥性損傷(如新月體腎炎）以及腎血管損傷（如血管炎、血栓性微血管?。?。

    腎前性和腎后性AKI如果及時(shí)去除病因，可避免腎臟結(jié)構(gòu)損傷，腎功能很快恢復(fù)；然而，如果持續(xù)腎臟低灌注或梗阻，將發(fā)生腎實(shí)質(zhì)性AKI，出現(xiàn)進(jìn)展性功能損傷致使不良預(yù)后。

    因此一旦診斷AKI，首先通過病史、影像學(xué)檢查明確是否存在腎后性梗阻性疾病，同時(shí)評估全身血容量及腎臟有效灌注，盡快去除可糾正的致病因素。不同的腎實(shí)質(zhì)性AKI的治療手段迥異，因此應(yīng)盡早明確腎臟病變及相關(guān)致病因素。當(dāng)疑診腎間質(zhì)、腎小球和血管病變時(shí)，應(yīng)創(chuàng)造條件及早行腎活檢。

    3.重建AKI臨床診斷機(jī)制：

    由于AKI廣泛存在于臨床多個(gè)科室，大多數(shù)主管醫(yī)生缺乏腎臟專科培訓(xùn)背景，因此要實(shí)現(xiàn)AKI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，首先要開展針對非腎科專業(yè)、特另U是AKI高發(fā)學(xué)科的醫(yī)師培訓(xùn)，普及和提高對AKI的認(rèn)知水平。

    與此同時(shí)，組建腎臟?？艫KI診治小分隊(duì)，對醫(yī)院各科AKI患者“主動出擊”，與主管科室醫(yī)生共同討論患者的診治；最后建立AKI的預(yù)警系統(tǒng)，建立高?；颊叩腁KI監(jiān)測機(jī)制，制定合理的SCr檢測頻度和尿量觀察。

    4.開發(fā)和應(yīng)用AKI診斷的無創(chuàng)性生物學(xué)標(biāo)志物：

    應(yīng)用SCr升高和尿量減少診斷AKI存在延遲與漏診，故開發(fā)了多種AKI診斷相關(guān)的標(biāo)志物，主要分兩大類：(1）病生理指標(biāo)：包括腎臟血流灌注、氧合狀態(tài)、腎小球?yàn)V過率、尿流率等；(2）結(jié)構(gòu)損傷指標(biāo)：包括反應(yīng)腎小管結(jié)構(gòu)損傷、免疫炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞代謝異常等相關(guān)的尿液中（部分為血液中）蛋白、酶、核酸、沉渣等檢測。

    檢測上述指標(biāo)的目的是為了輔助AKI風(fēng)險(xiǎn)評估、早期診斷，以及病因、病程進(jìn)展和預(yù)后的判斷。目前這些生物標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用價(jià)值仍在評價(jià)中。

    三、提高AKI的治療水平

    AKI的治療需要強(qiáng)調(diào)防止一體、系統(tǒng)綜合的分級治療策略，既要挽救患者生命，又要注意腎臟保護(hù)，期望能改善整體生存和腎臟預(yù)后。

    （1）盡可能控制AKI的損傷原因和易感因素，對高危人群力爭預(yù)防AKI發(fā)生，對AKI患者則避免發(fā)生持續(xù)性損傷，因此貫穿AKI防止的全過程。具體措施包括：有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、容量管理、血壓控制、輸血和改善氧供、避免腎毒性藥物和Xt比劑的應(yīng)用、藥物劑量調(diào)整等。

    （2）AKI的支持治療包括營養(yǎng)支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡的管理、控制感染及腎臟替代治療。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者出現(xiàn)容量過負(fù)荷、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒時(shí)需透析治療。然而在無上述表現(xiàn)時(shí)，何時(shí)開始腎臟替代治療尚無定論。

    此外，持續(xù)性血液透析/濾過、間歇性血液透析/濾過和腹膜透析均可用于AKI治療，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何因病、因地、因時(shí)進(jìn)行合理選擇，需高水平的臨床研究進(jìn)一步探討。

    目前KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南推薦的透析劑量為：20~25ml??kg-1??h-1或者尿素清除分?jǐn)?shù)[K(透析器的尿素清除率）xt(透析時(shí)間）/V(尿素分布容積）]=3.9/w(體重），其對預(yù)后的改善同樣需要臨床研究加以驗(yàn)證。

    非常重要的是，指南的制訂全部基于國外資料，而我國目前缺乏有關(guān)透析時(shí)機(jī)、方式和劑量的臨床研究。因此，AKI指南是否適用于我國AKI患者，亟待證實(shí)。

    （3）AKI的病因治療，包括解除尿路梗阻、致病藥物或毒物、治療感等，腎性AK還可能需要相應(yīng)的免疫抑制治療。

    （4）AKI的遠(yuǎn)期隨訪與一體化治療。隨著對AKI遠(yuǎn)期預(yù)后的認(rèn)識，對急性損傷期后的慢性腎臟病管理也成為AKI患者一體化防止策略的重要組成部分。

    四、社區(qū)獲得性AKI

    據(jù)西方國家報(bào)道，社區(qū)人群中AKI的發(fā)病率大約為每年每百萬人口2147例。假定我國AKI的發(fā)生率與其相近，則我國每年可能有290萬社區(qū)獲得性AKI病例（我國人口13.5億）。

    社區(qū)AKI常由單一病因?qū)е?，我國常見的有藥物、感染、?chuàng)傷、低容量、動植物食物和環(huán)境毒性、系統(tǒng)性和腎臟自身疾病等。我們目前無法獲知中國社區(qū)獲得性AKI的發(fā)病情況與診療現(xiàn)狀，社會與**部門對AKI的了解亦不足。

    推測在低收入、偏遠(yuǎn)地區(qū)，特別是熱帶感染性疾病高發(fā)、有毒性植物和動物地區(qū)，可能存在很多AKI病例，這些患者常起病急驟、進(jìn)展快速，并且可能由于醫(yī)療資源限制未能獲得救治而死亡。故應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)的公平性。

    AKI給國家、社會、患者和家庭帶來巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是重要的公共衛(wèi)生問題；另一方面，AKI可防、可治、可,恢復(fù)，因此值得大力開展防止工作。

    AKI的預(yù)防與早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵，但其病因復(fù)雜、可在社區(qū)人群中發(fā)生、醫(yī)院內(nèi)各學(xué)科廣泛分布，因此需要開展面向社會、基層醫(yī)院和非腎臟?？漆t(yī)師的教育與培訓(xùn)，加強(qiáng)對AKI的認(rèn)識和應(yīng)對能力，開展多學(xué)科協(xié)作，及時(shí)獲得有效的腎臟?？萍夹g(shù)支持。

    我國目前尚缺乏AKI的臨床研究，對AKI的發(fā)病、診斷與治療現(xiàn)狀缺乏了解，臨床診治有很大的提升空間。