【ppt】醫(yī)療質(zhì)量管理 流程再造資格準(zhǔn)入管理技術(shù)的應(yīng)用-重慶 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：中醫(yī)怎么啦
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上傳日期：2013-08-12 22:37:53

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 盧仲毅 教授 嬰兒心臟大血管換位手術(shù)的結(jié)局 倫敦—兒童醫(yī)院—心外科主任馬克 大血管換位手術(shù) 病兒術(shù)后送往ICU 馬克向家屬溝通—一切進(jìn)行順利 24h后，馬克接到他害怕的消息—病兒死亡 到底出了什么錯？ 致命的“連環(huán)錯” 　請研究“人為因素”專家觀看移交過程的錄像: 團(tuán)隊合作不協(xié)調(diào) 連環(huán)小錯誤累積 最關(guān)鍵是：病兒從手術(shù)室交到ICU，亂而無序 問 題 ICU未接到病人移交來的準(zhǔn)確時間，未做相應(yīng)準(zhǔn)備，病人到ICU以后，3-4個人同時對話交接，亂而無序，線路或管道解開或再接上無序（花掉30分鐘） 沒有專人核實，記錄 有些護(hù)士忙亂到甚至將重要移交信息寫在工作服上 F1賽車的啟示 一輛賽車開進(jìn)維護(hù)站 21名工作人員 換胎，加油，清理進(jìn)氣口……送賽車上路花費7秒鐘 忙而有序，分工明確，動作協(xié)調(diào)，訓(xùn)練有素 業(yè)外專家會診 賽車經(jīng)理 　　　——把事情攤開，列出一份有條理的指令清單 產(chǎn)業(yè)心理學(xué)家 　　　——大多高風(fēng)險行業(yè)出錯率約為0.001% 法拉利的史戴普尼： 　　有總負(fù)責(zé)人嗎？ 　　　有無可供核對的作業(yè)流程？ 　　　是否曾在無病人的情況下進(jìn)行過團(tuán)隊演練？ 回答：沒有

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