【DOC】耳鼻咽喉科常見(jiàn)病手術(shù)記錄模板 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：yanqi120
資源分類：醫(yī)學(xué) - 耳鼻咽喉科
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上傳日期：2012-11-17 16:26:34

【doc】耳鼻咽喉科常見(jiàn)病手術(shù)記錄模板耳鼻咽喉科常見(jiàn)病手術(shù)記錄模板 耳鼻咽喉科常見(jiàn)病手術(shù)記錄模板手術(shù)記錄科室 ENT 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 ________________________________________________________________________ 術(shù)前診斷：慢性鼻竇炎、鼻息肉（ Ш型） 手術(shù)名稱：FESS 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú)麻醉方式：表局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：1．??患者取仰臥位，頭抬高25°，常規(guī)消毒后鋪巾。 2．??1%丁卡因加1‰腎上腺素棉片作雙鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少許腎上腺素作雙側(cè)鼻腔息肉基底部、鼻丘、鉤突前緣、中鼻甲前端局部浸潤(rùn)麻醉，及作雙側(cè)蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。3．??在鼻內(nèi)鏡下，以吸切器切除左側(cè)鼻腔內(nèi)的息肉，見(jiàn)左側(cè)中鼻甲已不存在，常規(guī)切除左側(cè)鉤突，咬除殘余篩房，見(jiàn)篩竇內(nèi)息肉樣物、膿性物及病變的黏膜，清除之，擴(kuò)大左側(cè)上頜竇開(kāi)口及額隱窩，從竇內(nèi)吸取出大量的膿性物。4．??同上法處理右側(cè)鼻腔。5．??以高分子材料及凡士林紗條對(duì)稱填塞雙側(cè)鼻腔。6．??查無(wú)出血，術(shù)畢。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)：荔枝肉樣物。失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 無(wú) 記錄者： 手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：鼻中隔偏曲 手術(shù)名稱： 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：表局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：7．??患者取端坐位，常規(guī)消毒后鋪巾。8．??1%丁卡因10ml加1‰腎上腺素2ml棉片作雙鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少許腎上腺素作鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處局部浸潤(rùn)麻醉。9．??常規(guī)鼻中隔左側(cè)切口，切至黏軟骨膜下，并分離該側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，切開(kāi)鼻中隔軟骨，分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔軟骨、犁骨、篩骨垂直板，鑿去偏曲的上頜骨鼻嵴，清理后以1號(hào)絲線間斷縫合切口。10．??以息肉咬鉗作雙側(cè)下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除雙下鼻甲肥厚部分黏膜，不超過(guò)其1/3。11．??以凡士林紗條對(duì)稱填塞雙側(cè)鼻腔。12．??查無(wú)出血，術(shù)畢。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷： 鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎 手術(shù)名稱：鼻中隔矯正加雙下甲黏膜下鼻甲骨部分切除術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：表局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：13．??患者取端坐位，常規(guī)消毒后鋪巾。14．??1%丁卡因10ml加1‰腎上腺素2ml棉片作雙鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少許腎上腺素作鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處局部浸潤(rùn)麻醉。15．??常規(guī)鼻中隔左側(cè)切口，切至黏軟骨膜下，并分離該側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，切開(kāi)鼻中隔軟骨，分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔軟骨、犁骨、篩骨垂直板，鑿去偏曲的上頜骨鼻嵴，清理后以1號(hào)絲線間斷縫合切口。16．??以1%利多卡因3ml加少許腎上腺素作雙側(cè)下鼻甲黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉。17．??以鐮狀刀沿左側(cè)下鼻甲下緣作切口，并分離下鼻甲黏膜，游離下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法處理右側(cè)下鼻甲。18．??以高分子止血材料對(duì)稱填塞雙側(cè)鼻腔。19．??查無(wú)出血，術(shù)畢。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者： 手 術(shù) 記 錄科室 ENT 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：慢性扁桃體炎 手術(shù)名稱：雙側(cè)扁桃體剝離術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：表局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：20．??以1%丁卡因噴于患者咽喉部共三次，每5分鐘一次。21．??患者取端坐位，常規(guī)消毒后鋪巾。22．??以1%利多卡因加少許0.1%腎上腺素作雙側(cè)腭舌弓及腭咽弓上極局部浸潤(rùn)麻醉。23．??以扁桃體鉗牽拉右側(cè)扁桃體，以鐮狀刀切開(kāi)右側(cè)腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜，再用剝離器分離扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，用圈套器絞斷其下極根蒂，將右側(cè)扁桃體完整摘除，以4號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。24．??同上法摘除左側(cè)扁桃體。25．??查無(wú)殘留，無(wú)滲血。26．??術(shù)畢。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：慢性扁桃體炎 手術(shù)名稱：扁桃體擠切術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：全麻 麻醉者： 手術(shù)經(jīng)過(guò)：1．??全麻插管成功。2．??患者取仰臥位，常規(guī)消毒后鋪巾，置開(kāi)口器。3．??術(shù)者手持?jǐn)D切刀，從患者右側(cè)扁桃體下極套入，依套、提、擠切、扭、拽動(dòng)作一次性摘除患者右側(cè)扁桃體。4．??術(shù)者換手同上法摘除患者左側(cè)扁桃體。5．??以雙極電凝止血。6．??查無(wú)殘留，無(wú)滲血。7．??告術(shù)終。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：慢性扁桃體炎 手術(shù)名稱：扁桃體擠切術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：表麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：8．??以1%丁卡因噴于患者咽喉部共三次，每5分鐘一次。9．??患者取端坐位，常規(guī)消毒后鋪巾。10．??術(shù)者左手以直角壓舌板壓患者舌前2/3，右手持?jǐn)D切刀，從患者右側(cè)扁桃體下極套入，依套、提、擠切、扭、拽動(dòng)作一次性摘除患者右側(cè)扁桃體。11．??術(shù)者換手同上法摘除患者左側(cè)扁桃體。12．??以4號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。13．??查無(wú)殘留，無(wú)滲血。14．??告術(shù)終。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手術(shù)記錄科室 ENT 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：雙耳殘余性中耳炎 手術(shù)名稱：雙側(cè)鼓膜修補(bǔ)術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士： 麻醉方式：局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：15．??患者仰臥位，頭右偏，左耳朝上，常規(guī)消毒后鋪巾。 16．??1%利多卡因10毫升+1‰腎上腺素8滴局部阻滯麻醉：耳后阻滯耳大神經(jīng)并向前阻滯迷走神經(jīng)耳支，耳道內(nèi)后、上、前、下骨膜下多點(diǎn)注射麻醉劑，耳屏切跡切口處浸潤(rùn)麻醉。 17．??切口：1）以圓刀于外耳道骨部1點(diǎn)處由內(nèi)向外切開(kāi)皮膚皮下至骨面，后向耳屏與耳輪軟骨之間延長(zhǎng)；2）以豆刀于外耳道后上棘下方約0.5cm處，自5點(diǎn)切向12點(diǎn)與第1切口相連呈L型，以剝離子將皮瓣向外剝離暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撐開(kāi)器，干紗布切口處壓迫止血，放置手術(shù)顯微鏡，吸引器清理術(shù)野積血，雙極電凝止血。 18．??顯微鏡下小號(hào)吸引器輔助下，以鉤刀切除穿孔邊緣部分鼓膜以形成新鮮創(chuàng)面，剃除鈣化斑，部分錘骨柄暴露于穿孔內(nèi)。 19．??以豆刀自距鼓環(huán)約0.5cm處5點(diǎn)和1點(diǎn)處由內(nèi)向外切開(kāi)外耳道皮膚，以三角刀將此兩切口延至第2切口處，并稍加分離，形成內(nèi)略寬外窄的皮瓣。以鏟刀繼續(xù)分離皮瓣至鼓環(huán)，掀起皮瓣，以鉤刀劃開(kāi)鼓索神經(jīng)上、下粘膜進(jìn)入鼓室，將鼓索神經(jīng)貼向后壁。探查見(jiàn)鼓室內(nèi)粘膜無(wú)充血無(wú)粘連，砧鐙關(guān)節(jié)無(wú)異常，咽鼓管開(kāi)口正常。 20．??移開(kāi)顯微鏡和撐開(kāi)器，以豆刀于耳屏軟骨內(nèi)側(cè)距邊緣0.5cm處切開(kāi)皮膚至軟骨膜，分離后，根據(jù)穿孔大小切取相應(yīng)大小的軟骨（含軟骨膜），將凹面軟骨膜分離至邊緣，切除部分軟骨（凸面帶軟骨膜，并預(yù)留錘骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余軟骨成形后從外耳道皮瓣下置入鼓室，以鉤刀和吸引器將其位置略作調(diào)整，鏡下觀察各邊緣均已被充滿。檢查患者聽(tīng)力改善，可聞耳語(yǔ)聲。21．??青霉素明膠海綿小球（吸水后擠干）2個(gè)緊靠鼓膜處放置，碘仿紗條小球壓于外耳道皮瓣，0號(hào)絲線間斷縫合耳屏及耳屏切跡處傷口，繼續(xù)用碘仿紗條（較大）鋪于第2切口邊緣，其內(nèi)置小塊碘仿紗條。酒精消毒傷口，干棉球與紗布包扎。22．??同上法處理右耳 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷： 會(huì)厭新生物性質(zhì)待查 手術(shù)名稱： 會(huì)厭新生物摘除術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式： 全麻 麻醉者： 手術(shù)經(jīng)過(guò)：23．??患者取仰臥位，全麻氣管插管成功后，改肩下墊枕，頭后仰。24．??常規(guī)消毒鋪巾。25．??術(shù)者左手以紗塊護(hù)齒，右手持支撐式直接喉鏡，經(jīng)患者口、口咽進(jìn)入喉咽，暴露會(huì)厭谷，固定喉鏡，見(jiàn)會(huì)厭舌面右側(cè)近會(huì)厭谷處一豌豆大小表面光滑近圓形新生物。26．??以息肉咬鉗咬除之，見(jiàn)大量囊液性物流出，完整摘除之，高頻電刀徹底止血。27．??查無(wú)滲血，退出喉鏡，去枕平臥，告術(shù)畢。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)： 失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者： 手 術(shù) 記 錄科室 ENT 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：慢性鼻竇炎 手術(shù)名稱： FESS 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：表局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：28．??患者取仰臥位，頭抬高25°，常規(guī)消毒后鋪巾。29．??1%丁卡因15ml加1‰腎上腺素3ml棉片作雙鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少許腎上腺素作雙側(cè)鼻丘、鉤突前緣、中鼻甲前端局部浸潤(rùn)麻醉，以及作雙側(cè)蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。30．??在鼻內(nèi)鏡下，常規(guī)切除左側(cè)鉤突，咬除篩泡，開(kāi)放篩竇，見(jiàn)篩竇內(nèi)膿性物及病變的黏膜，清除之，擴(kuò)大左側(cè)上頜竇開(kāi)口,見(jiàn)竇內(nèi)黏膜增生肥厚，找到左蝶篩隱窩，見(jiàn)蝶竇開(kāi)口良好，從竇內(nèi)吸取出少許粘膿性物。31．??同上法處理右側(cè)鼻腔。32．??以息肉咬鉗作雙側(cè)下鼻甲骨折外移。33．??以高分子止血材料對(duì)稱填塞雙側(cè)術(shù)腔及鼻腔。34．??查無(wú)出血，術(shù)畢。失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式： 記錄者：手術(shù)記錄科室 ENT 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷：右膽脂瘤中耳炎 手術(shù)名稱：右乳突根治術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者：何本超 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式：局麻 麻醉者：術(shù)者 手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者取仰臥位，頭左偏，右耳向上，常規(guī)消毒后鋪巾。以1%利多卡因20ml加少許腎上腺素作右耳顳神經(jīng)麻醉，耳大枕小神經(jīng)麻醉，及右外耳道四壁骨與軟骨交界處骨膜下浸潤(rùn)麻醉，耳后溝浸潤(rùn)麻醉。作耳后切口，上手術(shù)自動(dòng)拉鉤。暴露篩區(qū)，自篩區(qū)向深處磨除乳突表面骨質(zhì)，可見(jiàn)乳突蜂房呈硬化型，蜂房?jī)?nèi)可見(jiàn)肉芽，與鼓竇相連，去除病變粘膜，作到輪廓化，探查鼓竇入口有肉芽及膽脂瘤，清除肉芽及膽脂瘤，削低面神經(jīng)嵴，術(shù)中見(jiàn)鼓竇天蓋破壞，清除膽脂瘤后可見(jiàn)少量清水樣液體，術(shù)中見(jiàn)取出砧骨及錘骨，自外耳道后壁切開(kāi)皮膚，分離皮瓣，分離骨環(huán)探查鼓室內(nèi)，中鼓室膽脂瘤，去除。取耳廓軟骨一塊封閉鼓竇入口，作耳甲腔成型，擴(kuò)大外耳道口，復(fù)位皮瓣，術(shù)腔用碘仿紗條填塞。連續(xù)縫合皮下及皮膚切口。包扎傷口，術(shù)畢。術(shù)后患者無(wú)面癱癥狀。病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)：失血量： 毫升 輸血量： 毫升 輸液量： 毫升 引流方式：記錄者：手 術(shù) 記 錄科室 病房 床號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 年齡 歲 手術(shù)日期 記錄時(shí)間 術(shù)前診斷： 右聲帶息肉 手術(shù)名稱： 右聲帶息肉摘除術(shù) 術(shù)后診斷：同術(shù)前 手術(shù)者： 助手： 器械護(hù)士：無(wú) 麻醉方式： 全麻 麻醉者： 手術(shù)經(jīng)過(guò)：35．??患者取仰臥位，全麻氣管插管成功后，改肩下墊枕，頭后仰。36．??常規(guī)消毒鋪巾。37．??術(shù)者左手以紗塊護(hù)齒，右手持支撐式直接喉鏡，經(jīng)患者口、口咽、喉咽，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)，固定喉鏡，見(jiàn)右側(cè)聲帶前中1/3交界處一綠豆大小帶蒂息肉樣新生物。38．??以息肉咬鉗摘除之，并修整創(chuàng)緣，地塞米

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