【DOC】雙膝關(guān)節(jié)腫痛首次病程記錄模版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2012-11-17 11:17:45

【doc】雙膝OA首次病程記錄模版1.病例特點(diǎn)(1)老年女性，58歲，病程10年。(2)臨床表現(xiàn)：雙膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限。(3)既往：平素身體健康。無肝炎病史及其密切接觸史，無結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史，無外傷史，無血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。無特殊環(huán)境毒物接觸史。(4)查體：血壓：163/103mmHg。神清，左膝輕度內(nèi)翻畸形，局部稍腫脹，內(nèi)側(cè)輕壓痛。浮髕試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陽性可疑。左膝關(guān)節(jié)屈曲5°至100°，左足趾活動(dòng)可，感覺、血運(yùn)正常。右膝無明顯內(nèi)外翻畸形，局部無腫脹，內(nèi)側(cè)輕壓痛。浮髕試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、麥?zhǔn)显囼?yàn)均陰性。右膝關(guān)節(jié)屈曲5°至100°，右足趾活動(dòng)可，感覺、血運(yùn)正常。雙上肢未見明顯異常。(5)輔助檢查：X線片（2010.7.20.本院）示：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，(左側(cè)為甚)。2.擬診討論：根據(jù)患者因左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限10余年，右膝關(guān)節(jié)疼痛半年入院；體查：血壓：163/103mmHg。神清，左膝輕度內(nèi)翻畸形，局部稍腫脹，內(nèi)側(cè)輕壓痛。浮髕試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陽性可疑。左膝關(guān)節(jié)屈曲5°至100°，左足趾活動(dòng)可，感覺、血運(yùn)正常。右膝無明顯內(nèi)外翻畸形，局部無腫脹，內(nèi)側(cè)輕壓痛。浮髕試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、麥?zhǔn)显囼?yàn)均陰性。右膝關(guān)節(jié)屈曲5°至100°，右足趾活動(dòng)可，感覺、血運(yùn)正常；門診資料：X線片（2010.7.20.本院）示：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，(左側(cè)為甚)。結(jié)合病史、既往史、體格檢查、門診資料初步診斷：（1）雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（2）高血壓病3級，高危組。3.病例分型：A型。4.診療計(jì)劃：（1）完善相關(guān)檢查：如：雙下肢全長X線片、心電圖等。（2）擇期手術(shù)治療。（3）請上級醫(yī)師見診。

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