【DOC】急診搶救程序和診療常規(guī) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-11-16 00:29:05

【doc】急診搶救程序和診療常規(guī) 急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序 發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥） ↓ 迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者) ↓ 置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失， ↓ 立即BLS及ALS并舉 ↓ 氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸02、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)通氣（給高濃度氧或純氧） 持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘100次）接上心電除顫監(jiān)護(hù) 儀示室顫，即除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏 開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血氣、電解質(zhì)BUN、Cr等 ↓ 復(fù)蘇成功或終止搶救 詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護(hù)項目等總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn) 第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序 A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 ↓ ↓ 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 A&B： 支氣管擴(kuò)張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 ↓ 氧療 A：短期內(nèi)較高濃度 FiO2=0.50 B：持續(xù)低流量 FiO2=0.30～0.40 ↓ 增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 ↓（無效時） A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣 A：潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢、I：E=1：2以上 ↓ 糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 ↓ 控制感染 A：有感染征象時 B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用 ↓ A&B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥 B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動脈壓 第三節(jié) 急性心肌梗塞搶救程序 院前緊急處理 疼痛： 　　肌注嗎啡也可 同時肌注阿托品 室性心律失常： 靜注利多卡因 低血壓： 用升壓藥 建立靜脈通道 休克： 5%葡萄糖500ml+升壓藥 轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備 的冠心病監(jiān)護(hù)病房 ↓ 入院后的處理 吸氧：并監(jiān)測血氣分析 緩解疼痛：度冷丁 休息：絕對臥床一周 　　　　 嗎啡 食物熱量＜1500卡/天 　　　　 含服硝酸酯類 服緩泄藥 心電監(jiān)護(hù)：有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液(GIK)應(yīng)用 　　　　 宜作漂浮導(dǎo)管 危重病建立二 　　　　 行血流動力學(xué) 條以上靜脈通道 　　　　 監(jiān)測 ↓ 限制和縮小梗塞范圍 靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 β-受體阻滯劑 急診PTCA， 肝素或低分子 掌握適應(yīng)癥及嚴(yán) 鏈激酶，尿 肝素 密觀察 激酶，rt -PA， 阿斯匹林 硝酸酯類藥物 抵克力特 ↓ 緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥 抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 補(bǔ)充血容量 減輕前后負(fù)荷 靜脈補(bǔ)鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室速室顫：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動 加血管擴(kuò)張劑 AMI72小時內(nèi)慎用洋 過速和室上性心動 急診PTCA或冠脈 地黃類藥物 過速：心律＜110次/分 旁路手術(shù) 無需處理 高度以上AVB：阿托品， 安置心臟臨時或永久 型起搏器 第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序 基本搶救措施 體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面 鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg 位雙腿下垂床旁 罩加壓.從2000～6000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧氣通過20%~30% 或嗎啡5～10mg 酒精濕化瓶，以消泡 。 注意適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv ↓ 正性肌力減輕前后負(fù)荷 快作用強(qiáng)心藥：西地蘭 速利尿劑：速尿20mg 血管擴(kuò)張劑：選 0.4mg靜注，冠心病患 或利尿酸鈉25mg靜注 用作用迅速的血 者可毒K0.25mg 靜注。 可15～20min重復(fù)，(記 管擴(kuò)張劑如硝酸 或選用多巴胺或多巴酚 24小時出入量)，注意 甘油，硝普鈉等 丁胺，主動脈內(nèi)球囊泵 補(bǔ)鉀 ↓ 去除誘因、監(jiān)護(hù) 控制高血壓 進(jìn)入ICU監(jiān)測 支持療法，防止水 控制感染 心電及血流動力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術(shù)治療機(jī)械性 學(xué)及血氣分析 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序 基本搶救措施 吸氧 描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器 建立靜脈通道 查血氣、電解質(zhì)、心肌酶 ↓ 緊急處理心律失常 Ⅱ-Ⅲ。AVB 房顫、房撲 室上速： 室速：普通型 阿托品或異 轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復(fù)律 洋地黃(非預(yù)激者) 或心律平iv 靜滴， 減慢心室律：洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時 按置心臟臨時 (預(yù)激者禁用)、異搏定 電復(fù)律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或β- 阻滯劑。 人工心臟超速 尖端扭轉(zhuǎn)型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿托品 ↓ 進(jìn)一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 酸堿失衡 營養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序 維護(hù)重要臟器供血供氧 體位 頭與雙下肢均抬高20。左右 暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫 ↓ 迅速病因治療 過敏性 ↓ 腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑 心源性 ↓ 糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓 創(chuàng)傷性 ↓ 止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查 感染性 ↓ 擴(kuò)容抗感染清除病灶 失血、低血容量性 ↓ 擴(kuò)容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白 ↓ 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF 采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。 床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P 血流動力學(xué) ↓ 血壓、脈壓差， 有條件：PAWPCO、CI。 ↓ 糾正酸中毒，改善臟器灌注 糾酸 5%碳酸氫鈉 應(yīng)用血管活性劑，血容量已補(bǔ)足， 多巴胺、酚妥拉明、654~2 微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用 急性腎功能衰竭搶救程序 早 期 ↓ 1.治療原發(fā)?。? 2.盡早使用利尿劑維持尿量： (1)甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時。無效重復(fù)使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。 3. 血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。 4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。 ↓ 少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞6.5mmol／L； (2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L； (3) 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小時； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 ↓ 多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì) 。 　　　 　　　 第八節(jié) 急性中毒搶救程序 　　　迅速阻斷毒物吸收、充分供O2 查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等 快速撤離中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定 開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸抑制時用可拉明，開放靜脈通道輸液 　　　維護(hù)呼吸與循環(huán)功能 　　　↓ 　　　維持呼吸通暢 　　　吸痰 　　　氣管插管、（切開） 　　　人工通氣 　　　　補(bǔ)充血容量糾正休克 　　　　糾正心律失常 　　　　糾正心衰 　　　　酌情使用血管活性藥物 　　　進(jìn)一步清除已吸收毒物 　　　↓ 強(qiáng)制利尿 滲透性利尿 堿性利尿 酸性利尿 有對抗劑（解毒劑）者應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道 保護(hù)劑，蛋清、凍牛奶 重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折 　　　↓ 　　　嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防止并發(fā)癥 記24小時出入量記每小時尿量 監(jiān)測血流動力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、尿常規(guī) 及時補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，防止感染 第二章 常見急危重

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