【DOC】普外科常見病病歷書寫模板（黃） - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：邊緣人生1986
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：2 愛醫(yī)幣
資源大?。?.89M
關(guān)注入數(shù)：2573 人次
評(píng)論人數(shù)：0 人
下載人數(shù)：178人
上傳日期：2012-11-15 23:44:40

【doc】普外科常見病病歷書寫模板（黃） 普外科 1、急性闌尾炎 主 訴 轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)。 現(xiàn)病史 該患于8小時(shí)前無誘因出現(xiàn)腹部疼痛，初表現(xiàn)為上腹部隱痛，4小時(shí)后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹固定，無腰背部及會(huì)陰部放散痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量共約200毫升，未經(jīng)任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程記錄 何冰，女，30歲，該患以轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)于2008年06月11日入院。該病例特點(diǎn)：1、青年女性，起病急，病程短。2、該患者以腹部疼痛為主癥，呈轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。4、查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓110/70mmHg。一般狀態(tài)良好，自動(dòng)體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。專科情況：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張。莫菲氏征陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肺盰界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)叩擊痛陰性。聽診腸鳴音3-5次/分，未聞及氣過水聲，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔肌試驗(yàn)陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)（2008-06-11）：白細(xì)胞： 15.0×109/L，中性粒細(xì)胞：79.1%。病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為急性闌尾炎，但應(yīng)與以下疾病相鑒別1、胃十二指腸潰瘍穿孔：病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，可有腹璧板樣強(qiáng)直等腹膜刺激體征，但以上腹部為主，腹部X線檢查可見膈下游離氣體，腹穿可抽出含膽汁或食物殘?jiān)?、右側(cè)輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，伴腎區(qū)叩痛陽性，尿中可見多量紅細(xì)胞。B超及X線下在輸尿管走行部可見結(jié)石陰影。3、婦科疾病：異位妊娠破裂：可有月經(jīng)期延遲，下腹痛，查體：下腹部壓痛、反跳痛陽性等表現(xiàn)，腹穿及陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超聲及血、尿妊娠試驗(yàn)陽性有助于診斷。初步診斷：急性闌尾炎治療計(jì)劃 1、二級(jí)護(hù)理，禁食水。2、急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、血生化、床頭心電圖（2小時(shí)內(nèi)完成）。3、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)（6小時(shí)內(nèi)完成）。4、抗感染治療。2008-06-11 主任醫(yī)師查房 張東寶主任醫(yī)師查看患者，病人一般狀況尚可，查體：心肺查體未見異常，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，血常規(guī)提示白細(xì)胞： 15.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%?？催^患者后指示：根據(jù)病史及查體，該患者急性闌尾炎的診斷可以明確，應(yīng)行急診手術(shù)治療，積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。已按指示執(zhí)行。 臨床診斷： 急性闌尾炎 診斷依據(jù)： 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)。 2、查體：右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性。 3、輔助檢查：血常規(guī)（2008-06-11）：白細(xì)胞： 15.0×109/L，中性粒細(xì)胞：79.1%。 治療計(jì)劃： 1、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。 2、抗感染治療。2008-06-12 01：00 術(shù) 后 小 結(jié) 患者今日急診在硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾粗大，直徑約1.0cm，長約7.0cm，充血、水腫，附有膿苔，無穿孔，腹腔內(nèi)約有滲液50ml，術(shù)中診斷：急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)中順利，切除物給家屬看過后送病理檢查。術(shù)后安返病房。給予二級(jí)護(hù)理、禁食水，抗感染及補(bǔ)液治療。2008-06-13 08：00 主任醫(yī)師查房 張東寶主任醫(yī)師查房，查看患者后指出：術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。切口敷料整潔。指示繼續(xù)禁食水、補(bǔ)液、抗感染治療。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。2008-06-13 今日為術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。今日繼續(xù)禁食水、補(bǔ)液、抗感染治療。2008-06-14 08：00 主治醫(yī)師查房 今日杜向陽主治醫(yī)師查房，指出術(shù)后第2日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，下床活動(dòng)自如。查體：心肺聽診無異常，右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療。切口換藥。2008-06-14 患者術(shù)后第2天，自述睡眠好，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰。已排氣，進(jìn)全流食后無不適。給予切口換藥，切口愈合佳，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15 患者術(shù)后第3天，一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，排便、排氣良好，活動(dòng)直如，進(jìn)食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活躍。切口愈合佳，無紅腫及滲出。2008-05-23 患者一般狀態(tài)良好，進(jìn)食后無腹痛、腹脹，排氣、排便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥?；颊咭筇崆俺鲈骸褡锜o效，予以辦理出院手續(xù)。 3.手術(shù)記錄 患者硬膜外麻醉生效后，取仰臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)強(qiáng)力碘消毒,鋪無菌單。取右側(cè)麥?zhǔn)锨锌?依次切開皮膚、皮下組織,剪開腹外斜肌腱膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，剪開腹橫筋膜，打開腹膜，進(jìn)入腹腔，見腹腔有少許膿性滲出液。沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾于盲腸下位，長約6.0cm,粗約0.9cm，充血水腫明顯，表面附有膿苔。術(shù)中診斷為“急性化膿性闌尾炎”，行闌尾切除術(shù)。提出闌尾，處理系膜，鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，于闌尾根部距離盲腸0.3厘米處切斷闌尾，殘端消毒滅活后，荷包縫合盲腸漿肌層包埋闌尾殘端。以無菌紗布擦拭腹腔，未見活動(dòng)性出血。清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)畢。切除之闌尾給病人家屬看后送病理。 4、術(shù)前小結(jié) 該患臨床診斷基本明確，符合手術(shù)指征，可手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查已基本完善，各項(xiàng)檢查回報(bào)無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準(zhǔn)備好對(duì)策，并已向患者及家屬交待并簽手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。 5、腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)記錄 全麻插管，平仰臥位，消毒，鋪巾。三孔操作（如圖）腹腔鏡探查所見：盲腸與側(cè)腹膜大網(wǎng)膜粘連，闌尾張力高，充血呈絳紅色，水腫明顯，長8cm粗1.0cm，近根部2.0cm之糞石隆起，位于盲腸后。腹腔鏡處理：闌尾系膜經(jīng)超聲刀松解動(dòng)脈施鎖夾1枚，闌尾根部施鎖夾1枚，靠夾剪斷，闌尾從B孔取出。腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、皮膚縫合術(shù)畢。切除闌尾家屬過目后送病理。 二、腹部閉合傷 首次病程記錄 該病例具有如下特點(diǎn)特點(diǎn)：1.患者女性，48歲。2.主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時(shí)，伴右側(cè)肢體腫脹。3.現(xiàn)病史：患者于6小時(shí)前因車禍致左上腹部外傷疼痛，右側(cè)肢體腫脹，出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，數(shù)分鐘后清醒。有輕度口渴，頭暈。腹痛為鈍痛，較劇烈，呈持續(xù)性，無擴(kuò)散，且進(jìn)行性加重。同時(shí)伴惡心，無嘔吐，無腹脹、肛門停止排便排氣，無便血，排尿一次，無明顯肉眼血尿。急來我院就診，行簡(jiǎn)單外固定后，急診行Ｂ超及CT，X線檢查，以“腹部閉合傷”收入院。受傷以來患者無畏寒、發(fā)熱；無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。伴有右側(cè)肢體活動(dòng)受限。4.既往史：既往體健。否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)高血壓，糖尿病史；否認(rèn)外傷，手術(shù)及輸血史；否認(rèn)藥物過敏史。5.體格檢查：一般情況：體溫 ℃，脈搏 次/分，呼吸 次/分，血壓 / mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好，被動(dòng)體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。皮膚、粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點(diǎn)，無肝臟及蜘蛛痣，無潰瘍及瘢痕，未及皮下腫塊，肢端溫暖。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部及其器官：頭面部無畸形，聽力粗測(cè)正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，鼻通氣順暢，口腔粘膜完整，頸部：頸部無抵抗，頸靜脈正常，氣管位置居中，甲狀腺未及腫大，胸部：胸廓無畸形，肋間隙正常，雙側(cè)乳房未及異常。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未聞及啰音，右肺未聞及啰音。心臟：心律 次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術(shù)瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。Murphy征陰性。雙側(cè)腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動(dòng)受限。左側(cè)肢體肌張力正常，肌力５級(jí)，左側(cè)膝腱反射正常，Babinski征陰性。6.輔助檢查：.輔助檢查：B超:目前腹腔所查臟器超生未見異常CT ：1、左側(cè)額部硬膜下血腫 2、 脾臟高密度影 3 、右側(cè)髕骨粉碎骨折X-RAY: 1、右側(cè)肱骨骨折 2、 右側(cè)髕骨骨折 3 、右股骨頸可疑骨折 根據(jù)患者的外傷病史、癥狀、體征，診斷明確，無需鑒別，目前需嚴(yán)密觀察腹部情況，明確是否有腹腔內(nèi)臟損傷，目前不能排除腸道的損傷 入院診斷： 1.腹部閉合傷 2.右上肢骨折，右下肢骨折 3 硬膜下血腫 診療計(jì)劃： 1.一級(jí)護(hù)理，禁食水。 2.完善血常規(guī)＋PT系列，心電圖等相關(guān)檢查。 3.注意生命體征變化，必要時(shí)剖腹探查。 4.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房。 鑒別診斷 ???? 該病人診斷為腹部閉合性損傷，可除外（1）實(shí)質(zhì)性臟器損傷：病人以內(nèi)出血癥狀為主，早期出現(xiàn)休克，貧血貌，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。超聲、CT、腹穿有助于診斷。（2）空腔臟器損傷：病人以感染中毒癥狀為主，腹膜炎體征，肺肝界下移或消失，腸鳴音減弱或消失。X線、腹穿有助于診斷。初步診斷 腹部閉合性損傷治療計(jì)劃： 1、二級(jí)護(hù)理、禁食水。 2、提檢血常規(guī)，血凝，尿常規(guī)，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，床頭心電，胸片，CT（2天內(nèi)完成）。 3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。 4、必要時(shí)全麻下行剖腹探查術(shù)。 主任醫(yī)師查房 ????李東杰主任醫(yī)師查房看過病人：患者因車禍腹痛車禍致左上腹部外傷疼痛6小時(shí)，伴右側(cè)肢體腫脹4小時(shí)為主訴入院。病史體檢及輔助檢查無特殊補(bǔ)充。查房意見：目前患者有明顯的上腹部痛，以左上腹為重，查體左上腹有壓痛，不能除外腹腔臟器的損傷，但患者生命體征平穩(wěn)，腹部沒有明顯的腹膜炎征象，可以保守治療，主要是補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察生命體征及腹部的情況，如果出現(xiàn)休克或腹膜炎加重則急診手術(shù)治療。臨床診斷： 腹部閉合傷 左額部硬膜下血腫 右側(cè)肱骨干骨折 右側(cè)股骨干骨折 右側(cè)髕骨骨折 診斷依據(jù)： 1.病史：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時(shí)，伴右側(cè)肢體腫脹。 2.查體：全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動(dòng)受限。3.輔助檢查：CT提示左側(cè)額部硬膜下血腫，脾臟高密度影，右側(cè)髕骨粉碎骨折。 X-RAY提示右側(cè)肱骨骨折，右側(cè)髕骨骨折，右股骨頸可以骨折。診療計(jì)劃： 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況 補(bǔ)液抗感染治療

立即下載: 【DOC】普外科常見病病歷書寫模板（黃） - 醫(yī)學(xué)資源下載