國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文規(guī)范這一新醫(yī)療服務(wù)模式！將給科室和醫(yī)院帶來什么？
2022-11-30 17:44
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來源：健康界
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 日間醫(yī)療質(zhì)量管理難在哪兒？
2022年11月23日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2021年，約70%的三級(jí)公立醫(yī)院開展了日間手術(shù)，對(duì)努力縮短患者住院和手術(shù)的等待時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效率，緩解患者“住院難”和“手術(shù)難”問題做出有益探索。其中，浙江、上海開展的日間手術(shù)占比明顯高于其他省份。各地出現(xiàn)了以中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等為代表的標(biāo)桿醫(yī)院。自從原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號(hào)），推行日間手術(shù)為代表的日間醫(yī)療模式，上升為國(guó)家醫(yī)療政策。通知指出，醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。此后，在有關(guān)公立醫(yī)院綜合改革的文件中，“日間手術(shù)”的身影頻頻出現(xiàn)。國(guó)家衛(wèi)健委陸續(xù)制訂了日間手術(shù)推薦病種、日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范等一系列文件。2022年2月， 《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于發(fā)布日間手術(shù)推薦目錄（2022 年版)》涉708術(shù)式。但高速發(fā)展背后也有隱憂：對(duì)日間醫(yī)療的質(zhì)量管理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間醫(yī)療的質(zhì)量參差不齊，既存在醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)，又不利于日間醫(yī)療的健康發(fā)展。“大家都在摸爬滾打，在制度建設(shè)上目前還是較粗獷的。”中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（下稱”湘雅醫(yī)院”）日間手術(shù)中心主任劉蔚東如此向健康界表示。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科教授黃宇光對(duì)健康界表示，《規(guī)定》對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間醫(yī)療具有明確的導(dǎo)向和指導(dǎo)作用，通過強(qiáng)化過程監(jiān)管，保障日間醫(yī)療的質(zhì)量安全。保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第一要?jiǎng)?wù)，開展日間醫(yī)療也是如此。那么，日間醫(yī)療質(zhì)量管理難在哪兒？“比起傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，日間醫(yī)療周轉(zhuǎn)快、有著更多不確定因素，時(shí)常面臨的是‘遭遇戰(zhàn)’?！鄙頌橹袊?guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席的黃宇光了解到，目前眾多醫(yī)院紛紛在開展日間醫(yī)療，但有很大的隨意性和盲目性，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。“各家醫(yī)院的組織形式、診療流程、運(yùn)行狀況等，存在很大差異。”黃宇光表示，這里面存在一些安全隱患，也可以叫“現(xiàn)狀的不完美”，或“品質(zhì)的缺失”。日間醫(yī)療可以減少患者住院的時(shí)間和花費(fèi)。“但提升效率的同時(shí)，如何保障醫(yī)療品質(zhì)不能下降，是一個(gè)矛盾的對(duì)立面?！秉S宇光對(duì)健康界說，當(dāng)前需要在提質(zhì)增效的同時(shí)，做好綜合平衡。此外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于高風(fēng)險(xiǎn)部門的麻醉科、手術(shù)室，是支撐日間手術(shù)高效運(yùn)作模式的平臺(tái)。他表示，在此過程當(dāng)中，如果為了手術(shù)效率而犧牲醫(yī)療質(zhì)量，“蘿卜多了不洗泥”，就會(huì)出現(xiàn)大的問題。黃宇光認(rèn)為，當(dāng)前國(guó)家層面出臺(tái)相關(guān)規(guī)范十分必要，有利于更好地規(guī)范行業(yè)行為，守住患者安全的底線。恰逢其時(shí)，《規(guī)定》出臺(tái)，從組織與運(yùn)行管理、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理等方面對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量管理制度進(jìn)行完善，制訂了病種遴選制度、科室和醫(yī)師授權(quán)管理制度、患者評(píng)估制度、患者隨訪制度、質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度、應(yīng)急管理制度、信息安全與信息公開制度、培訓(xùn)制度等一系列管理制度。這些制度涵蓋了日間醫(yī)療患者住院前、住院期間、出院后等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及病種、技術(shù)、醫(yī)師等相關(guān)要素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間醫(yī)療質(zhì)量管理提供了基本遵循。隨著日間醫(yī)療的普及，牽涉的科室必將越來越多，比如眼科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、基本外科、泌尿外科、骨科等。“那么多科室在一個(gè)共同的平臺(tái)上，從各自專業(yè)角度自然各有側(cè)重和想法，需要一個(gè)機(jī)制讓大家換位思考、凝聚共識(shí)，從而合作共贏?！秉S宇光說。這也說明日間醫(yī)療更需要政策的引導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)院成立專門的組織機(jī)構(gòu)，去溝通協(xié)調(diào)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。《規(guī)定》的第五條寫道，開展日間醫(yī)療的二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織，由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息等相關(guān)管理人員和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床專業(yè)人員組成。醫(yī)療質(zhì)量管理要靠數(shù)據(jù)說話，才能做到有據(jù)可循、不斷改進(jìn)。《規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日間醫(yī)療的數(shù)據(jù)收集、分析和反饋；建立收集、分析日間醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況的機(jī)制；建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制等。開展日間醫(yī)療的這些爭(zhēng)議點(diǎn)你們醫(yī)院遇到過嗎？劉蔚東通讀《規(guī)定》的感受是，文件能夠?qū)Ξ?dāng)前實(shí)踐過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的困惑，以及有爭(zhēng)議的點(diǎn)進(jìn)行明確，“顯然是基于實(shí)踐探索而擬定，跟現(xiàn)實(shí)還是蠻契合的”。此前，在沒有日間醫(yī)療質(zhì)量管理的框架下，各家醫(yī)院結(jié)合日間醫(yī)療特點(diǎn)進(jìn)行探索，凝練出一些基本原則，但也遇到了一些問題。“這個(gè)日間醫(yī)療文件，首先對(duì)一個(gè)存在普遍爭(zhēng)議的問題一錘定音。”劉蔚東對(duì)健康界表示。一直以來，全國(guó)不同地區(qū)乃至不同醫(yī)院，對(duì)于多長(zhǎng)時(shí)間完成住院全流程診療服務(wù)才叫日間手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)不一。“有的地方是按照24小時(shí)，有些地方是48小時(shí)，還有的地方甚至是72小時(shí)?！彼榻B。《規(guī)定》提出，日間醫(yī)療是在24小時(shí)內(nèi)完成住院全流程診療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式，屬于住院服務(wù)的組成部分。一、日間醫(yī)療患者是住院患者，而非門診患者；二、限定在24小時(shí)之內(nèi)要完成入院、手術(shù)、出院等全流程診療服務(wù)。“這就為國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展日間醫(yī)療的相互比較，建立了一個(gè)共同的衡量標(biāo)準(zhǔn)?！眲⑽禆|認(rèn)為，此外，《規(guī)定》也確定了日間醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原則和組織架構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與住院服務(wù)質(zhì)量管理相銜接。根據(jù)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè) （2022 版）》，日間手術(shù)是指按照診療計(jì)劃患者在24 小時(shí)內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療（不包括門診手術(shù)或門診介入治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過48小時(shí)。什么樣的患者適合日間手術(shù)？也是一個(gè)存在不少爭(zhēng)議的問題。傳統(tǒng)的住院治療，是先住院檢查，再確定診療方案。而根據(jù)《規(guī)定》，日間醫(yī)療應(yīng)當(dāng)在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預(yù)約與院前宣教等。劉蔚東認(rèn)為，這條規(guī)定相當(dāng)于為日間醫(yī)療設(shè)了一道門檻。意味著如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)做不到在住院前完成某些病種的患者遴選、診療方案制定等，就沒有能力開展該病種的日間診療。如此，客觀上限定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要量力而行，并屏蔽了一些強(qiáng)行開展日間醫(yī)療帶來的風(fēng)險(xiǎn)。日間醫(yī)療要不要進(jìn)行術(shù)前討論？也是目前在開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，爭(zhēng)議較大的點(diǎn)。而《規(guī)定》中寫道，日間病歷應(yīng)當(dāng)包括住院病案首頁(yè)、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)/治療記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關(guān)的醫(yī)療文書資料等。“‘術(shù)前討論結(jié)論’，措辭很好?！眲⑽禆|如此評(píng)價(jià)。他介紹，所有手術(shù)患者都要有術(shù)前討論，這是18項(xiàng)核心制度的一個(gè)基本要求。普通住院患者的術(shù)前討論，需要體現(xiàn)過程，如參與人、討論時(shí)間、病情介紹、發(fā)言等，最后是討論結(jié)論。站在日間醫(yī)療的角度，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更多患者，非醫(yī)療的工作則要簡(jiǎn)化，提高工作效率。所以“術(shù)前討論結(jié)論”的措辭，意味著過程可以簡(jiǎn)化，著重在于結(jié)論。如此，既和18項(xiàng)核心醫(yī)療制度一脈相承，又考慮了日間醫(yī)療的特點(diǎn)。“文件對(duì)大家普遍有爭(zhēng)議的地方，進(jìn)行了明確。這自然會(huì)對(duì)全國(guó)日間醫(yī)療的發(fā)展，發(fā)揮引領(lǐng)、規(guī)范作用?！眲⑽禆|對(duì)健康界說。醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保飛行檢查、審計(jì)及大型醫(yī)院巡查，當(dāng)前擺在公立醫(yī)院面前的要求一個(gè)比一個(gè)嚴(yán)，提升公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平勢(shì)在必行。專家認(rèn)為，如此背景下，進(jìn)一步規(guī)范化推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)療，或許為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入新的動(dòng)力。黃宇光介紹，全國(guó)手術(shù)量一年大概在6000萬~7000萬臺(tái)，目前醫(yī)療資源的供需矛盾仍然存在。多數(shù)醫(yī)院不能滿足手術(shù)患者及時(shí)住院手術(shù)的需求，患者等待住院、等待手術(shù)、等待麻醉仍是常態(tài)。因此，要求醫(yī)院在安全醫(yī)療的前提下，提高服務(wù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低平均住院日，縮短患者等待床位和醫(yī)療的時(shí)間。黃宇光對(duì)健康界說，“從現(xiàn)在看將來，日間醫(yī)療正可謂是時(shí)逢所需，正在生根發(fā)芽，必將枝深葉茂。”“近幾年，在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等政策中，國(guó)家將‘日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例’作為對(duì)醫(yī)院考核的硬性指標(biāo)，更是給了其新的推動(dòng)力?！眲⑽禆|介紹，而隨著DRG/DIP支付方式改革的鋪開，日間醫(yī)療迎來新的發(fā)展機(jī)遇。如今，在DRG/DIP支付方式改革邏輯下，醫(yī)療行為方式正在經(jīng)歷一場(chǎng)重塑。劉蔚東介紹，在國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家，日間醫(yī)療和DRG一樣，同樣是在醫(yī)院控費(fèi)的背景下產(chǎn)生和發(fā)展的。因?yàn)橥瑯犹N(yùn)含控費(fèi)的內(nèi)在邏輯，DRG/DIP支付方式改革和日間醫(yī)療存在方向的一致。在DRG的邏輯下，同一個(gè)地域范圍內(nèi)同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治同一種疾病的付費(fèi)是一定的，而治療費(fèi)用低于這個(gè)額度，將成為醫(yī)院的結(jié)余。劉蔚東跟健康界舉了個(gè)例子，一個(gè)病種的平均住院日是7天左右，在日間醫(yī)療模式下只需住24小時(shí)，那么患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，以及一些非醫(yī)療費(fèi)用下降了。醫(yī)院支出減少，結(jié)余就增多了。如此，醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用和成本的動(dòng)力更強(qiáng)，也將更加青睞日間醫(yī)療這一控費(fèi)作用明顯的新服務(wù)模式。劉蔚東介紹，湘雅醫(yī)院將于2023年元旦開始DRG/DIP支付方式改革，僅剩一個(gè)月的時(shí)間。屆時(shí)，日間醫(yī)療的開展是否會(huì)更上一層樓？我們也將持續(xù)關(guān)注各地醫(yī)院的探索與成功案例。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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