頭頸部重建皮瓣分類及皮瓣設(shè)計原理
2018-11-30 19:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：劉安芳
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復(fù)雜性而變得復(fù)雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。
病理解剖
口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復(fù)雜性而變得復(fù)雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。重建的指導(dǎo)原則是用定性和定量相似的組織替換缺失的組織。良性和惡性疾病的消融缺陷可預(yù)測術(shù)前計劃。創(chuàng)傷性缺陷則不太可預(yù)測，通常需要臨時確保傷口床適合重建。先前放療或涉及頸部和一般疾病的手術(shù)的因素應(yīng)納入重建計劃。
皮瓣分類的意義
理想的分類系統(tǒng)有助于溝通，治療計劃和結(jié)果評估。根據(jù)定義，皮瓣是從供體部位轉(zhuǎn)移到受體部位同時保持其血液供應(yīng)的組織單位。
皮瓣分類的最基本手段
最基本手段是組織類型?？梢栽O(shè)計任何組織類型的皮瓣，只要有潛在的可靠血管供應(yīng)以維持受體床中的生理穩(wěn)態(tài)。單源組織瓣通常包括皮膚，筋膜，肌肉或骨骼。復(fù)合組織瓣包括一種以上類型的組織，例如皮膚或筋膜皮膚。
皮瓣設(shè)計原理
大多數(shù)頭頸部重建局部皮瓣用于皮膚缺損。在頭頸部缺損的當(dāng)代重建中使用的大多數(shù)區(qū)域皮瓣是肌皮瓣或僅肌肉皮瓣。胸大肌肌皮瓣（PMMC）作為首選重建選項，是一種多功能且穩(wěn)健的選擇。PMMC的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，可以獲得大量的軟組織，并且供體部位的發(fā)病率低。其他常見和有用的區(qū)域皮瓣來自背闊肌，顳肌和顳頂筋膜;一切都是可靠的頭頸部重建。
遠(yuǎn)處的襟翼可以是自由的或帶蒂的。帶蒂的遠(yuǎn)端皮瓣很少用于頭部和頸部重建。使用遠(yuǎn)端/帶蒂手臂皮瓣，用于鼻腔重建。游離皮瓣需要從遠(yuǎn)端部位轉(zhuǎn)移組織，伴隨血管供應(yīng)到受體床。通過微血管吻合重建血流。徑向前臂游離皮瓣（RFFF）被廣泛采用，游離皮瓣徹底改變了頭頸部手術(shù)。已經(jīng)描述了無數(shù)的襟翼，它們的多功能性，可靠性和重建效用是頭頸部重建的無與倫比的選擇。
當(dāng)代皮瓣命名和分類基于血液供應(yīng)。對皮膚內(nèi)在血液供應(yīng)的了解被認(rèn)為是皮瓣成功的關(guān)鍵因素。皮膚主要通過肌肉穿過深筋膜的血管獲得血液供應(yīng)的認(rèn)識催生了肌皮瓣的進(jìn)化。軸向圖案皮瓣基于可靠，明確的血管蒂，縱向定向在皮瓣內(nèi)。血管區(qū)域概念表明動脈密切遵循身體的結(jié)締組織框架。皮膚和深部組織的血液供應(yīng)對應(yīng)于一致的源血管。皮膚的血管供應(yīng)由直接皮膚動脈提供，并通過較小的間接血管加強(qiáng)。
重建皮瓣的具體治療和技術(shù)
功能性舌重建的目標(biāo)是恢復(fù)體積并保持殘留的非切除舌的活動性。三分之一或更少的缺陷通常用初級閉合，二次愈合或皮膚移植治療。分別通過保護(hù)舌尖和舌根來影響關(guān)節(jié)和吞咽?？谇簧囝^的三分之一到一半的較大缺陷非常適用于微血管游離皮瓣或區(qū)域皮瓣。用于此目的最常用的游離皮瓣是RFFF，側(cè)臂皮瓣和前外側(cè)皮瓣（ALT）。頦下動脈穿支皮瓣既可作為游離皮瓣又可作為旋轉(zhuǎn)皮瓣，但在進(jìn)行頸部解剖時可能有局限性，因?yàn)樵陬i部水平中經(jīng)常遇到源血管。基于橈動脈，其伴隨的靜脈，偶爾還有頭靜脈，RFFF是一種可靠，堅固的皮瓣，可滿足中等大小缺陷的需求。通過直接臨床測量可以獲得對皮瓣線性尺寸的估計。可以將額外20％的預(yù)期缺陷的二維測量結(jié)合到襟翼設(shè)計中。CT可能難以估計腫瘤深度。MRI可用于評估深部侵襲性腫瘤。
大于一半的牙槽切除術(shù)缺損最好用較大的皮瓣重建。大腿前外側(cè)皮瓣，腹直肌皮瓣（RA）和背闊肌皮瓣（LD）都是合適的候選者。RA和LD的主要缺點(diǎn)是功能性肌肉單位的犧牲和去神經(jīng)支配后肌肉體積的長期喪失。ALT非常適合較大的舌切除術(shù)。多普勒超聲檢查用于識別股外側(cè)肌和股直肌之間的橫向肌間隔的主要穿孔器。應(yīng)評估大腿外側(cè)皮膚的厚度。ALT可以作為超筋膜瓣提升，或者可以在瓣提升后變薄，從而導(dǎo)致皮瓣脫落。
對于下頜骨和上頜骨的血管重建有多個供體部位選擇。在供體部位發(fā)病率，椎弓根長度和放置骨內(nèi)植入物的適合性方面，已將腓骨游離皮瓣（FFF）與深旋髂動脈皮瓣（DCIA）和肩胛骨皮瓣進(jìn)行了比較。腓骨相對容易抬起，提供長達(dá)25厘米的一致骨長度，可以用大皮膚槳或多個皮瓣收割。DCIA為牙科植入物提供了最大程度的骨量。DCIA的缺點(diǎn)包括相對短而小的口徑血管和皮膚槳的限制。雖然內(nèi)部斜肌可以作為軟組織槳結(jié)合，但它的靈活性較差。
當(dāng)使用腓骨時，皮瓣設(shè)計應(yīng)從缺陷分析開始，包括缺損的預(yù)期長度，軟組織缺損部位（口內(nèi)/口外）以及受體部位血管的可用性。術(shù)前臨床檢查應(yīng)包括評估四肢是否存在血管功能不全的跡象。術(shù)前磁共振（MR）血管造影或CT血管造影應(yīng)用于評估血管模式和分布到足部。應(yīng)使用常規(guī)血管造影確認(rèn)不確定的MR血管造影或CT血管造影。
設(shè)計皮膚游離腓骨皮瓣有三個主要考慮因素：軟組織缺損部位，吻合部位（左側(cè)或右側(cè)），以及恢復(fù)連續(xù)性所需的骨骼長度?？梢耘R床或放射學(xué)估計骨量。CT和MRI可能有助于估計所需的線性長度。在確定最終缺陷之前骨骼切骨可能導(dǎo)致連續(xù)性的不完全恢復(fù)，需要額外的游離骨移植物。將單皮質(zhì)固定放置在腓骨的向外表面上。無論計劃吻合的哪一側(cè)，血管蒂都必須取向于新生兒或新瘤的舌側(cè)。計算機(jī)輔助建模也可用于優(yōu)化截骨位置和角度。外科標(biāo)尺已被用于輔助截骨術(shù)的角度。
使用腓骨復(fù)合重建上頜骨與下頜骨的重建非常相似。上頜骨的定位和固定稍微困難一些。對翼狀板的后部固定極難實(shí)現(xiàn)，并且從梨狀緣和顴骨懸臂上頜通常是足夠的。上頜骨的小的后外側(cè)缺損可以僅用軟組織來代替閉孔來重建。這消除了對閉孔器的需要，但不排除將來使用它。前上頜骨的軟組織重建通常不能提供鼻子和上唇的足夠支撐。中面不可逆轉(zhuǎn)的塌陷通常發(fā)生，并且通常不適合假體重建。
術(shù)后護(hù)理
皮瓣選擇和皮瓣設(shè)計是皮瓣成功的重要因素。術(shù)后監(jiān)測血管血栓形成或缺血的皮瓣已被證明可以提高挽救率。大多數(shù)皮瓣失敗是由于血腫，扭傷，皮瓣腫脹和椎弓根扭曲引起的靜脈阻塞。無論監(jiān)測方式如何，應(yīng)盡可能在頭三天進(jìn)行皮膚顏色，膨脹和毛細(xì)血管再充盈以及多普勒檢查的定期臨床檢查。
口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復(fù)雜性而變得復(fù)雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。重建的指導(dǎo)原則是用定性和定量相似的組織替換缺失的組織。良性和惡性疾病的消融缺陷可預(yù)測術(shù)前計劃。創(chuàng)傷性缺陷則不太可預(yù)測，通常需要臨時確保傷口床適合重建。先前放療或涉及頸部和一般疾病的手術(shù)的因素應(yīng)納入重建計劃。
皮瓣分類的意義
理想的分類系統(tǒng)有助于溝通，治療計劃和結(jié)果評估。根據(jù)定義，皮瓣是從供體部位轉(zhuǎn)移到受體部位同時保持其血液供應(yīng)的組織單位。
皮瓣分類的最基本手段
最基本手段是組織類型?？梢栽O(shè)計任何組織類型的皮瓣，只要有潛在的可靠血管供應(yīng)以維持受體床中的生理穩(wěn)態(tài)。單源組織瓣通常包括皮膚，筋膜，肌肉或骨骼。復(fù)合組織瓣包括一種以上類型的組織，例如皮膚或筋膜皮膚。
皮瓣設(shè)計原理
大多數(shù)頭頸部重建局部皮瓣用于皮膚缺損。在頭頸部缺損的當(dāng)代重建中使用的大多數(shù)區(qū)域皮瓣是肌皮瓣或僅肌肉皮瓣。胸大肌肌皮瓣（PMMC）作為首選重建選項，是一種多功能且穩(wěn)健的選擇。PMMC的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，可以獲得大量的軟組織，并且供體部位的發(fā)病率低。其他常見和有用的區(qū)域皮瓣來自背闊肌，顳肌和顳頂筋膜;一切都是可靠的頭頸部重建。
遠(yuǎn)處的襟翼可以是自由的或帶蒂的。帶蒂的遠(yuǎn)端皮瓣很少用于頭部和頸部重建。使用遠(yuǎn)端/帶蒂手臂皮瓣，用于鼻腔重建。游離皮瓣需要從遠(yuǎn)端部位轉(zhuǎn)移組織，伴隨血管供應(yīng)到受體床。通過微血管吻合重建血流。徑向前臂游離皮瓣（RFFF）被廣泛采用，游離皮瓣徹底改變了頭頸部手術(shù)。已經(jīng)描述了無數(shù)的襟翼，它們的多功能性，可靠性和重建效用是頭頸部重建的無與倫比的選擇。
當(dāng)代皮瓣命名和分類基于血液供應(yīng)。對皮膚內(nèi)在血液供應(yīng)的了解被認(rèn)為是皮瓣成功的關(guān)鍵因素。皮膚主要通過肌肉穿過深筋膜的血管獲得血液供應(yīng)的認(rèn)識催生了肌皮瓣的進(jìn)化。軸向圖案皮瓣基于可靠，明確的血管蒂，縱向定向在皮瓣內(nèi)。血管區(qū)域概念表明動脈密切遵循身體的結(jié)締組織框架。皮膚和深部組織的血液供應(yīng)對應(yīng)于一致的源血管。皮膚的血管供應(yīng)由直接皮膚動脈提供，并通過較小的間接血管加強(qiáng)。
重建皮瓣的具體治療和技術(shù)
功能性舌重建的目標(biāo)是恢復(fù)體積并保持殘留的非切除舌的活動性。三分之一或更少的缺陷通常用初級閉合，二次愈合或皮膚移植治療。分別通過保護(hù)舌尖和舌根來影響關(guān)節(jié)和吞咽?？谇簧囝^的三分之一到一半的較大缺陷非常適用于微血管游離皮瓣或區(qū)域皮瓣。用于此目的最常用的游離皮瓣是RFFF，側(cè)臂皮瓣和前外側(cè)皮瓣（ALT）。頦下動脈穿支皮瓣既可作為游離皮瓣又可作為旋轉(zhuǎn)皮瓣，但在進(jìn)行頸部解剖時可能有局限性，因?yàn)樵陬i部水平中經(jīng)常遇到源血管。基于橈動脈，其伴隨的靜脈，偶爾還有頭靜脈，RFFF是一種可靠，堅固的皮瓣，可滿足中等大小缺陷的需求。通過直接臨床測量可以獲得對皮瓣線性尺寸的估計。可以將額外20％的預(yù)期缺陷的二維測量結(jié)合到襟翼設(shè)計中。CT可能難以估計腫瘤深度。MRI可用于評估深部侵襲性腫瘤。
大于一半的牙槽切除術(shù)缺損最好用較大的皮瓣重建。大腿前外側(cè)皮瓣，腹直肌皮瓣（RA）和背闊肌皮瓣（LD）都是合適的候選者。RA和LD的主要缺點(diǎn)是功能性肌肉單位的犧牲和去神經(jīng)支配后肌肉體積的長期喪失。ALT非常適合較大的舌切除術(shù)。多普勒超聲檢查用于識別股外側(cè)肌和股直肌之間的橫向肌間隔的主要穿孔器。應(yīng)評估大腿外側(cè)皮膚的厚度。ALT可以作為超筋膜瓣提升，或者可以在瓣提升后變薄，從而導(dǎo)致皮瓣脫落。
對于下頜骨和上頜骨的血管重建有多個供體部位選擇。在供體部位發(fā)病率，椎弓根長度和放置骨內(nèi)植入物的適合性方面，已將腓骨游離皮瓣（FFF）與深旋髂動脈皮瓣（DCIA）和肩胛骨皮瓣進(jìn)行了比較。腓骨相對容易抬起，提供長達(dá)25厘米的一致骨長度，可以用大皮膚槳或多個皮瓣收割。DCIA為牙科植入物提供了最大程度的骨量。DCIA的缺點(diǎn)包括相對短而小的口徑血管和皮膚槳的限制。雖然內(nèi)部斜肌可以作為軟組織槳結(jié)合，但它的靈活性較差。
當(dāng)使用腓骨時，皮瓣設(shè)計應(yīng)從缺陷分析開始，包括缺損的預(yù)期長度，軟組織缺損部位（口內(nèi)/口外）以及受體部位血管的可用性。術(shù)前臨床檢查應(yīng)包括評估四肢是否存在血管功能不全的跡象。術(shù)前磁共振（MR）血管造影或CT血管造影應(yīng)用于評估血管模式和分布到足部。應(yīng)使用常規(guī)血管造影確認(rèn)不確定的MR血管造影或CT血管造影。
設(shè)計皮膚游離腓骨皮瓣有三個主要考慮因素：軟組織缺損部位，吻合部位（左側(cè)或右側(cè)），以及恢復(fù)連續(xù)性所需的骨骼長度?？梢耘R床或放射學(xué)估計骨量。CT和MRI可能有助于估計所需的線性長度。在確定最終缺陷之前骨骼切骨可能導(dǎo)致連續(xù)性的不完全恢復(fù)，需要額外的游離骨移植物。將單皮質(zhì)固定放置在腓骨的向外表面上。無論計劃吻合的哪一側(cè)，血管蒂都必須取向于新生兒或新瘤的舌側(cè)。計算機(jī)輔助建模也可用于優(yōu)化截骨位置和角度。外科標(biāo)尺已被用于輔助截骨術(shù)的角度。
使用腓骨復(fù)合重建上頜骨與下頜骨的重建非常相似。上頜骨的定位和固定稍微困難一些。對翼狀板的后部固定極難實(shí)現(xiàn)，并且從梨狀緣和顴骨懸臂上頜通常是足夠的。上頜骨的小的后外側(cè)缺損可以僅用軟組織來代替閉孔來重建。這消除了對閉孔器的需要，但不排除將來使用它。前上頜骨的軟組織重建通常不能提供鼻子和上唇的足夠支撐。中面不可逆轉(zhuǎn)的塌陷通常發(fā)生，并且通常不適合假體重建。
術(shù)后護(hù)理
皮瓣選擇和皮瓣設(shè)計是皮瓣成功的重要因素。術(shù)后監(jiān)測血管血栓形成或缺血的皮瓣已被證明可以提高挽救率。大多數(shù)皮瓣失敗是由于血腫，扭傷，皮瓣腫脹和椎弓根扭曲引起的靜脈阻塞。無論監(jiān)測方式如何，應(yīng)盡可能在頭三天進(jìn)行皮膚顏色，膨脹和毛細(xì)血管再充盈以及多普勒檢查的定期臨床檢查。
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