直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤。發(fā)生的確切病因尚未闡明，根據(jù)流行病學(xué)和臨床觀察分析，可能與以下因素有關(guān)：飲食習(xí)慣；遺傳因素；癌前病變（從病因看半數(shù)以上為腺瘤癌變引起）等，治療以手術(shù)治療為主，同時(shí)配合化療，放療等綜合治療。因直腸特殊性，對(duì)于護(hù)理照護(hù)尤其特殊要求。

【護(hù)理評(píng)估】

1.術(shù)前評(píng)估

（1）健康史和主訴：評(píng)估既往腺瘤病、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病、結(jié)腸血吸蟲肉芽腫等家族史及既往史；飲食習(xí)慣等直腸癌相關(guān)因素。

（2）排便習(xí)慣有無(wú)改變、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、腹部體征等。

（3）輔助檢查：直腸指檢，癌胚抗原（CEA）、糞便隱血試驗(yàn)、CT、MRI、腔內(nèi)超聲、腸鏡檢查和重要器官功能檢查結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等。

（4）心理-社會(huì)狀況：評(píng)估患者對(duì)腸造口的接受及承受能力。

2.術(shù)后評(píng)估評(píng)估意識(shí)、生命體征、腹部體征、尿量、傷口、引流量情況。警惕腸穿孔、出血、吻合口瘺、尿儲(chǔ)留、腸梗阻、切口感染、造口并發(fā)癥。

【護(hù)理問(wèn)題】

1.疼痛與腸梗阻、手術(shù)有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量與直腸癌術(shù)后禁食、營(yíng)養(yǎng)攝入減少及腫瘤本身的消耗有關(guān)。

3.水電解質(zhì)失衡與術(shù)前攝入減少、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食有關(guān)。

4.自我形象紊亂與行腸造口后排便方式改變有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥腸穿孔、出血、吻合口瘺、尿儲(chǔ)留、腸梗阻、切口感染、造口并發(fā)癥等。

【照護(hù)要點(diǎn)】

（一）術(shù)前護(hù)理

1.關(guān)注腹痛、腹脹等主訴，評(píng)估病人有無(wú)嘔吐、停止排氣、排便或便頻、黏液血便。若病人出現(xiàn)脫水及急性腸梗阻，應(yīng)及早糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，以提高其對(duì)手術(shù)耐受性。

2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況宜采用高熱量，高蛋白，高維生素，易于消化的營(yíng)養(yǎng)豐富發(fā)熱少渣飲食。必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給予少量多次輸血、白蛋白，以糾正貧血和低蛋白血癥。

3.腸道準(zhǔn)備術(shù)前按醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備。觀察病人服藥后的大便情況，直至解至無(wú)渣，清水樣便為止。年邁體弱，心腎等臟器功能阻礙以及腸梗阻者不宜選用此法。

4.造口定位術(shù)后需人肛造口的病人，術(shù)前行造口定位。向病人解釋造口的目的、位置、相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)，做好心理護(hù)理。

5.并發(fā)癥觀察及護(hù)理

（1）腸梗阻：癌腫增大或累及腸管全周引起腸腔縮窄，初始大便變細(xì)，之后可有腹痛腹脹、排便困難等腸梗阻癥狀。予禁食、胃腸減壓、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，警惕絞窄性腸梗阻及腸穿孔，必要時(shí)行急診手術(shù)。

（2）腸穿孔：主要表現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心律加快、血壓下降。立即遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、抗感染的同時(shí)，行急診手術(shù)準(zhǔn)備。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.了解手術(shù)方式、病變切除范圍，術(shù)中出血、輸血及引流管安置等情況。

2.密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度，腹部體征、尿量、等變化。鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽、咳痰，做好呼吸道的護(hù)理。

3.麻醉清醒后協(xié)助取半臥位休息，生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯出血跡象時(shí)應(yīng)早期活動(dòng)，首次下床活動(dòng)需在護(hù)士指導(dǎo)下完成，以免發(fā)生跌倒等安全問(wèn)題。

4.疼痛管理采取轉(zhuǎn)移注意力，改變**、解除腹脹等措施來(lái)緩解疼痛；指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后1～2天疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

5．術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）出血：多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為術(shù)后引流管持續(xù)引出鮮紅色液體或**排出血性液體。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；立即建立靜脈通路；遵醫(yī)囑使用止血藥物、備血，并配合搶救。

（2）吻合口瘺：術(shù)后10天內(nèi)禁止灌腸，密切觀察病人有無(wú)腹膜**征，盆（腹）腔引流管有無(wú)引出渾濁或含消化液的液體，以防吻合口瘺的發(fā)生。如小型吻合口瘺一般通過(guò)禁食、腹腔沖洗、抗生素使用、維持水電解質(zhì)平衡多可愈合；中、大型吻合口瘺則需再次手術(shù)。

（3）腸梗阻：多為麻痹性腸梗阻、腸粘連導(dǎo)致，需密切觀察病人排氣是否通暢，有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。治療以支持療法，胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染為主，若經(jīng)支持治療無(wú)效則需行剖腹探查術(shù)。

（4）切口感染：通過(guò)完善的腸道準(zhǔn)備及術(shù)后抗生素的使用多可避免，同時(shí)觀察病人的體溫，及時(shí)更換切口敷料，保持切口的干燥和清潔。

（5）尿潴留：多發(fā)生在直腸癌手術(shù)后，多因**及傷口疼痛引起。如因術(shù)中損傷盆腔神經(jīng)導(dǎo)致尿潴留，則需繼續(xù)留置導(dǎo)尿，并配合相應(yīng)藥物和理療來(lái)促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

（6）造口并發(fā)癥：早晚包括造口出血、造口缺血壞死、皮膚粘膜分離、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、糞水性皮炎及造口旁疝。術(shù)后觀察造口顏色呈新鮮牛肉紅色，若出現(xiàn)暗紅色或淡紫色提示造口缺血；若局部腸管變黑則提示缺血壞死。

【健康教育】

1.合理膳食：術(shù)后早期，以質(zhì)軟、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)、纖維素少的飲食結(jié)構(gòu)為主，如粥、蛋羹等。隨著胃腸功能的恢復(fù)，逐漸增加含有膳食纖維的蔬菜，但需適度增加，以免攝入過(guò)多的膳食纖維引起腸梗阻。避免攝入**性食物，忌暴飲暴食，應(yīng)細(xì)嚼慢咽。

2.按醫(yī)囑服藥，術(shù)后兩周門診復(fù)查，醫(yī)生根據(jù)病理報(bào)告等決定下一步治療方案。術(shù)后2周造口門診復(fù)診，保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)。

3.傷口保持清潔干燥，傷口表皮愈合后可以進(jìn)行淋浴，避免用力揉搓傷口，觀察傷口愈合情況，如有傷口滲出，疼痛加重等情況，及時(shí)***就診。

4.自我觀察：如有消瘦、骶骨部位疼痛、會(huì)**腫塊、腹水、便血、腹痛及**停止排氣排便時(shí)應(yīng)盡早***就診。

【風(fēng)險(xiǎn)與急救】

吻合口瘺的救護(hù)

1.評(píng)估病人主訴腹痛、腹脹、腹腔引流管引出渾濁或含消化液的液體。初步判斷：吻合口瘺。

2.即刻禁食、血壓穩(wěn)定者取半臥位，擠壓引流管，保持通暢。

3.抗炎治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

4.協(xié)助醫(yī)生置管引流。

5.必要時(shí)手術(shù)引流。

6.密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征、體溫、血象，觀察腹痛腹脹等腹部體征、引流液顏色、性狀、量的變化。

參考文獻(xiàn)
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