概論

壓力引起的皮膚和軟組織損傷是皮膚和/或下層組織損傷的局部區(qū)域，通常在骨突起，由于壓力或壓力與剪切（如骶骨，跟骨，坐骨）的結(jié)合。淺表皮膚比深層組織更不易受壓力誘導(dǎo)的損傷，因此，外觀可能低估了損傷的程度。病變通常與不動(dòng)（即，床綁定或椅子綁定的個(gè)體）有關(guān)，但也可能由不適合的鑄件或其他醫(yī)療設(shè)備或裝置引起。

臨床分期

第1階段的特征是完整的皮膚，局部區(qū)域?yàn)榧t斑，在深色皮膚中可能會(huì)有所不同。可變紅斑的存在或感覺，溫度或緊致度的變化可能先于視覺變化。顏色變化不包括紫色或栗色變色; 這些可能表明深部組織壓力損傷。

第2階段的特征是皮膚部分厚度損失，露出真皮。創(chuàng)面組織沒有失活，粉紅色或紅色，潮濕，并且還可以作為完整或破裂的血清填充的水皰存在。脂肪不可見，更深的組織不可見。不存在肉芽組織，蛻皮和焦痂。這些損傷通常是由于骨盆上皮膚的不良局部環(huán)境和壓力以及足跟壓迫造成的

第3階段的特征是皮膚全層厚度喪失，其中脂肪在潰瘍中可見，肉芽組織和外胚層（卷曲的傷口邊緣）經(jīng)常出現(xiàn)。組織損傷的深度因解剖位置而異; 肥胖嚴(yán)重的區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)深度傷口?？赡馨l(fā)生破壞和瘺道。筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨或骨骼不會(huì)暴露。如果蛻皮或焦痂會(huì)掩蓋組織損失的程度，這是一種不可分割的壓力損傷。

第4階段的特征是全層皮膚和組織丟失，潰瘍中有暴露或直接可觸及的筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨或骨。可以看到泥漿和或焦痂。經(jīng)常發(fā)生卷邊，破壞和/或隧道效應(yīng)。深度因解剖位置而異。如果蛻皮或焦痂會(huì)掩蓋組織損失的程度，這是一種不可分割的壓力損傷過程。

不可分級(jí)的壓力損傷的特征在于全層皮膚和組織損失，其中潰瘍內(nèi)的組織損傷程度無法確認(rèn)，因?yàn)樗煌懫せ蚪桂枵谏w。如果去除蛻皮或焦痂，將顯示第3階段或第4階段的壓力損傷。

鑒別診斷

重要的是區(qū)分由于壓力引起的潰瘍與糖尿病，動(dòng)脈功能不全或靜脈功能不全相關(guān)的潰瘍。然而，這些也易于發(fā)展為壓瘡，并且許多傷口，特別是在下肢，具有多因素病因。與壓力相關(guān)的皮膚和軟組織損傷也可能與引起皮膚紅斑的其他病癥混淆，例如蜂窩組織炎。

并發(fā)癥

感染會(huì)損害傷口愈合。壓力損傷的感染可以呈現(xiàn)軟組織受累的局部跡象，例如溫暖，紅斑，局部壓痛，膿性分泌物和存在惡臭。壓力引起的皮膚和軟組織損傷可以作為抗藥性生物的儲(chǔ)庫，定植或感染的潰瘍對(duì)其他住院患者構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。

其他并發(fā)癥可能包括：與深部內(nèi)臟相通的鼻竇，包括腸或膀胱；偶有異養(yǎng)鈣化；由于潰瘍引起的慢性炎癥狀態(tài)引起的系統(tǒng)性淀粉樣變性；鱗狀細(xì)胞癌。

治療

一般護(hù)理：通過提供具有適當(dāng)定位和支撐表面的壓力重新分配，減少或消除潛在的影響因素;根據(jù)潰瘍的特點(diǎn)，提供適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理，其中可能包括對(duì)壞死組織患者進(jìn)行清創(chuàng);考慮輔助治療，如負(fù)壓傷口治療;監(jiān)控并記錄患者的進(jìn)展情況;提供適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)心理支持。

控制疼痛：應(yīng)解決可能導(dǎo)致疼痛的局部因素，如缺血，感染或周圍皮膚破裂。應(yīng)使用疼痛量表記錄初始和持續(xù)的疼痛評(píng)估，以便提供適當(dāng)?shù)闹委?。口服?*類止痛藥可用于輕度疼痛。中度至重度疼痛可能需要**類鎮(zhèn)痛藥。局部麻醉劑（如利多卡因）可以在短時(shí)間內(nèi)提供麻木，并且可以用于特定的程序，但不應(yīng)該用作唯一的方法。如果可以的話，使用布洛芬釋放泡沫敷料。然而，許多深部潰瘍患者需要全身治療疼痛。如果它們引起劇烈疼痛，可能需要重新考慮傷口清潔和敷料技術(shù)。特別是，在換藥和清創(chuàng)之前應(yīng)該提供足夠的疼痛控制。應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)。

治療感染：所有開放性潰瘍都被細(xì)菌定植，但只有臨床上明顯的感染才能通過培養(yǎng)和抗生素治療來解決。應(yīng)評(píng)估深部傷口患者是否存在骨髓炎。

優(yōu)化營養(yǎng)：壓力誘發(fā)皮膚和軟組織損傷的患者處于慢性分解代謝狀態(tài)。優(yōu)化蛋白質(zhì)和總熱量攝入非常重要，特別是對(duì)于3級(jí)和4級(jí)壓力損傷患者.

重新分配壓力：應(yīng)為所有患者提供適當(dāng)?shù)亩ㄎ缓椭?，以盡量減少組織壓力，特別是那些有開放性傷口的患者。

傷口治療：根據(jù)傷口護(hù)理的一般原則，其包括壞死組織的清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)姆罅匣騻诎b以促進(jìn)傷口床的愈合，以及傷口覆蓋。

分階段治療總結(jié)

第1階段皮膚損傷可以用透明薄膜覆蓋以保護(hù)。第1階段壓力損傷的發(fā)展應(yīng)被視為患者處于更嚴(yán)重的潰瘍發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)的指示，并且應(yīng)采取強(qiáng)化預(yù)防措施。

第2階段壓力損傷需要敷料，以保持濕潤的傷口環(huán)境。這些傷口通常幾乎不需要清創(chuàng)，因此我們避免使用干濕敷料。相反，我們使用半封閉（透明薄膜）或封閉敷料（水膠體或水凝膠），以便存在的任何壞死組織被通常存在于傷口基部的酶消化; 但是，這不應(yīng)該在感染的情況下使用。

第3級(jí)和4級(jí)壓力損傷通常需要對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，并采用適當(dāng)?shù)姆罅细采w并可能治療感染。清創(chuàng)術(shù)（機(jī)械，手術(shù)，酶法）是基本傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。通常需要手術(shù)清創(chuàng)以去除廣泛組織壞死或厚焦痂的區(qū)域。然而，通常不推薦軟化或過度清創(chuàng)，以保持覆蓋足跟的干燥，粘附，完整無紅斑或波動(dòng)，特別是在由于骨的接近而導(dǎo)致的灌注減少。一旦移除壞死組織并且存在肉芽組織，應(yīng)停止清創(chuàng)。對(duì)于坐骨棘的清創(chuàng)應(yīng)該小心，因?yàn)檫@可能會(huì)影響負(fù)重并且可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)的坐骨破裂。傷口敷料用于保護(hù)傷口免受污染，并通過吸收滲出物和保護(hù)愈合表面促進(jìn)愈合。應(yīng)使用吸收性敷料，包括泡沫和藻酸鹽，以避免慢性傷口液積聚。干燥傷口的選擇包括鹽水濕潤的紗布，透明薄膜，水膠體和水凝膠。

監(jiān)測

應(yīng)設(shè)定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，考慮生活質(zhì)量，治療意愿和預(yù)后。經(jīng)過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，大多數(shù)壓力引起的皮膚和軟組織損傷應(yīng)在預(yù)期的時(shí)間范圍內(nèi)愈合。應(yīng)每天觀察潰瘍面變化、敷料的狀態(tài)、潰瘍周圍區(qū)域的狀態(tài)、存在疼痛和控制疼痛的充分性、存在可能的并發(fā)癥。