脾臟是最常見(jiàn)的腹腔內(nèi)器官之一。潛在危及生命的出血診斷和及時(shí)治療是首要目標(biāo)。功能性脾組織的保留是次要的，并且在選定的患者中可以使用非手術(shù)管理或手術(shù)挽救技術(shù)來(lái)完成。面對(duì)持續(xù)的出血或其他危及生命的傷害，任何挽救脾臟的嘗試都被放棄了。緊急脾切除術(shù)仍然是許多患者的救命措施。

病史和體格檢查：

左上腹，左胸腔或左側(cè)腹部創(chuàng)傷史應(yīng)增加對(duì)脾臟損傷的懷疑。然而，陰性病史并不能可靠地排除脾臟損傷。即使入口傷口不靠近脾臟，穿透物也會(huì)傷害脾臟?；颊呖赡軙?huì)抱怨左上腹部，左胸壁或左肩疼痛（即Kehr征）。凱爾征的標(biāo)志是左肩疼痛，隨著吸氣而惡化，并且是由于左側(cè)膈肌附近的血液引起的膈神經(jīng)**。

腹部壓痛和腹膜征是最常見(jiàn)的指示腹內(nèi)損傷的發(fā)現(xiàn);然而，這些對(duì)脾臟損傷不敏感或不特異。與脾損傷相關(guān)的身體發(fā)現(xiàn)包括左上象限或全身腹部壓痛，腹壁挫傷或血腫（例如，安全帶標(biāo)志），以及由于肋骨骨折導(dǎo)致的左下胸壁壓痛，挫傷或不穩(wěn)定。然而，不顯著的體格檢查并不排除脾臟損傷。

損傷機(jī)制：

脾臟損傷最常發(fā)生在由于機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞引起的鈍性創(chuàng)傷之后。然而，鈍性脾損傷也可能由跌倒，運(yùn)動(dòng)相關(guān)活動(dòng)或攻擊造成。穿透性脾外傷不如鈍性損傷常見(jiàn)并且通常是由于攻擊，但也可能發(fā)生無(wú)意的刺穿。與槍傷或***相比，用刀進(jìn)行攻擊不太可能，因脾臟受到保護(hù)的位置而導(dǎo)致穿透性損傷。脾臟的醫(yī)源性創(chuàng)傷可能是由于結(jié)腸，胃，胰腺，腎臟的手術(shù)或內(nèi)窺鏡操作，或近端腹主動(dòng)脈的暴露和重建造成的。

損傷分級(jí)：

I級(jí)-血腫位于包膜下，<脾10％的表面積。撕裂：撕裂深度<1cm深入實(shí)質(zhì)。II級(jí)-血腫在包膜下，占脾表面積的10％至50％。撕裂深度1至3厘米，但不涉及血管。III級(jí)-血腫位于包膜下，>脾臟50％的表面積，破裂的包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫>5cm。撕裂＞3厘米深或涉及血管。IV級(jí)-撕裂涉及主要血運(yùn)重建的階段性或脾門(mén)血管（即>25％的脾臟）。V級(jí)-血腫位于包膜下，并且脾臟破碎。撕裂脾血管損傷使脾臟發(fā)生血運(yùn)障礙。

治療方法：

脾臟損傷最初可以通過(guò)觀察，血管造影栓塞或手術(shù)來(lái)管理，這取決于患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，脾損傷的程度，以及其他損傷和醫(yī)學(xué)合并癥的存在。所使用的管理方法可能因機(jī)構(gòu)而異，具體取決于資源的可用性。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者FAST掃描陽(yáng)性或DPA/DPL需要進(jìn)行腹部急診探查以確定腹腔內(nèi)出血的來(lái)源。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可能最初安全地觀察到低級(jí)別（I至III）鈍性或穿透性脾臟損傷，沒(méi)有任何其他腹腔內(nèi)損傷，活動(dòng)造影劑外滲或CT腮紅的證據(jù)。一般而言，也可以安全地觀察到符合觀察標(biāo)準(zhǔn)但需要干預(yù)以管理腹外損傷。

對(duì)于無(wú)法充分觀察的患者（由于資源有限或其他傷害），不太可能耐受低血壓的嚴(yán)重發(fā)作，以及非手術(shù)治療失敗的患者（即觀察，栓塞），需要進(jìn)行手術(shù)。

非手術(shù)治療：

脾外傷幾乎被均勻地手術(shù)探查和脾切除術(shù)或之前在兒童人群中引入的非手術(shù)治療算法試圖打撈脾管理。成人創(chuàng)傷社區(qū)隨著時(shí)間的推移采用了最初看似激進(jìn)的方法。非手術(shù)治療，包括觀察和栓塞技術(shù)，用于治療50％至70％的病例，通常用于損傷不重的患者

非手術(shù)治療的基本原理是基于這樣的假設(shè)，即搶救功能性脾組織避免了與剖腹手術(shù)相關(guān)的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并且消除了早期感染性并發(fā)癥和后脾切除術(shù)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

觀察：

脾外傷非手術(shù)治療期間的成功觀察取決于適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和機(jī)構(gòu)內(nèi)充足資源的可用性?；谟?jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)合脾損傷臨床分級(jí)可以指導(dǎo)脾損傷的治療，對(duì)于I.II.III級(jí)脾損傷可以進(jìn)行保守治療。這過(guò)程中需要，護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員密切監(jiān)測(cè)患者，時(shí)刻觀察患者病情變化。以便在需要進(jìn)行動(dòng)脈造影或手術(shù)時(shí)進(jìn)行緊急或緊急干預(yù)。除了嚴(yán)密的觀察外，我們還需要對(duì)患者發(fā)生的疼痛等并發(fā)癥進(jìn)行適當(dāng)治療，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。

一般護(hù)理：

非手術(shù)策略的臨床應(yīng)用存在很大差異，但一般情況下，患者可以接受監(jiān)護(hù)治療，重癥監(jiān)護(hù)或降壓?jiǎn)挝?，取決于單位的能力，脾損傷等級(jí)，其他傷害的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，以及臨床狀況。在最初的24小時(shí)內(nèi)每六小時(shí)獲得一次血常規(guī)檢查結(jié)果。至少在最初的24小時(shí)內(nèi)，患者不給予飲食。當(dāng)血紅蛋白水平穩(wěn)定且不太可能需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時(shí)，患者可能會(huì)進(jìn)食。

非手術(shù)治療的禁忌癥：

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，全身性腹膜炎或需要手術(shù)探查的其他腹腔內(nèi)損傷患者，非手術(shù)治療并不合適。門(mén)靜脈高壓是一種相對(duì)禁忌癥，因?yàn)殪o脈壓增加，即使在成功的脾栓塞后也可以防止凝塊形成和控制出血。與非肝硬化患者相比，肝硬化患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高，非手術(shù)治療失敗，死亡率更高。肝硬化是脾損傷后脾切除術(shù)的***危險(xiǎn)因素。其他相關(guān)禁忌癥包括高級(jí)別脾臟損傷（>III級(jí)），主動(dòng)造影劑外滲，大量腹腔積液（雖然難以準(zhǔn)確定量），創(chuàng)傷性腦損傷，原有貧血，神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)發(fā)生改變，排除足夠的連續(xù)腹部檢查。

非手術(shù)治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)：

由于沒(méi)有手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和潛在的并發(fā)癥可以通過(guò)成功的非手術(shù)治療來(lái)消除。成功的非手術(shù)治療的另一個(gè)好處是保留功能性脾組織。非手術(shù)治療的缺點(diǎn)有漏診風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是空腔臟器損傷，出血持續(xù)，由于出血后需要輸血導(dǎo)致的相關(guān)疾病。

對(duì)于保守治療失敗的患者，我們需要立即進(jìn)行手術(shù)治療，主要手術(shù)方式是脾切除術(shù)，關(guān)于此手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)過(guò)程，是我們臨床醫(yī)生必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，在此不予以贅述。

現(xiàn)代生活，高能創(chuàng)傷發(fā)病較多，脾臟是一個(gè)比較特殊的腹腔器官，存在包膜，對(duì)于不太嚴(yán)重的損傷，可能由于包膜限制的作用，出血所致的腹膜炎癥狀有時(shí)不會(huì)很快出現(xiàn)。所以在診斷、治療過(guò)程需要警惕，避免發(fā)生疏忽而引發(fā)不可挽回的后遺癥。