感染艾滋病后，在進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療時期，要定期對治療的效果進(jìn)行監(jiān)測評估，如果治療出現(xiàn)異常，要及時進(jìn)行對癥處理，治療失敗要對方案進(jìn)行調(diào)整，以便治療能夠起到應(yīng)有的效果，保證患者身體的各項指標(biāo)良好，恢復(fù)正常的生活。

一、抗病毒治療監(jiān)測的主要內(nèi)容

為了及時監(jiān)測治療的患者病情及治療效果，在實際工作中要對抗病毒治療進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的監(jiān)測。

1、定期隨訪：隨訪內(nèi)容包括臨床評估和實驗室檢查；及時處理抗病毒藥物的毒性和藥物副反應(yīng)；評估和加強(qiáng)患者治療的依從性。

開始接受抗病毒治療的患者在治療開始后的第1個月內(nèi)，每2周至門診復(fù)診1次，評估藥物不良反應(yīng)和治療的依從性。如果能耐受治療，可在開始治療后的2個月和3個月分別到門診復(fù)診1次。以后每3個月復(fù)診一次。如不良反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)該加大對其隨訪頻率，及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，以保證治療依從性。

對患者的醫(yī)療記錄要長期保存，以便連貫地記錄患者的疾病進(jìn)展、實驗室結(jié)果以及藥物的使用與調(diào)整情況。

同時這些記錄還有以下用途：

1）醫(yī)療記錄對于確保醫(yī)療服務(wù)體系中各部門服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性非常重要。

2）記錄患者的抗病毒治療史，對于了解可能存在的耐藥狀況、選擇有效的治療方案非常關(guān)鍵。這對于整個治療工作有著特殊的意義。

3）醫(yī)療記錄可以為抗病毒治療工作的督導(dǎo)與評估提供重要的數(shù)據(jù)。

2、定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞。

抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果可以通過定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)（以下簡稱CD4）來評價。

CD4：患者接受抗病毒治療后的第1年CD4平均增長150個/mm3。治療前基線CD4＜100個/mm3的，治療后CD4增加緩慢，表現(xiàn)為免疫重建不良，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4很低者獲得免疫重建，使CD4恢復(fù)到200個/mm3以上。開始抗病毒治療后，每年至少復(fù)查一次CD4。如病情需要，可適當(dāng)增加CD4檢測頻次。在不能檢測病毒載量情況下，可以根據(jù)CD4和臨床反應(yīng)（體重增加，HIV相關(guān)癥狀改善）來判斷免疫系統(tǒng)恢復(fù)的情況。如果CD4上升程度比預(yù)計緩慢，應(yīng)尋找引起治療反應(yīng)不好的原因，包括依從性和藥物的相互作用。許多患者會因為CD4上升速度不夠迅速而產(chǎn)生擔(dān)心，此時需要繼續(xù)加強(qiáng)依從性的教育，并告知患者，不同的個體治療是有很大差異的。

病毒載量：

如果有條件，可以在治療前作基線病毒載量檢測，以便于觀測抗病毒治療后病毒抑制的效果。治療的目的是完全抑制病毒**，即病毒載量低于檢測下限。抗病毒治療6個月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測，每年應(yīng)檢測一次。病毒載量還沒有低于檢測下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因，包括依從性、藥物的相互作用，及時復(fù)檢，以觀察是否仍高于檢測下限。如復(fù)查后病毒載量還沒有低于檢測下限，應(yīng)考慮治療失敗。

臨床檢測：

反應(yīng)晚期患者抗病毒治療效果的較敏感的臨床指標(biāo)是體重變化。晚期患者通常消瘦，在有效抗病毒治療情況下，患者惡心癥狀消失，如能正常攝入食物，體重應(yīng)該會增加。每次復(fù)診時都應(yīng)該測定體重，并記錄機(jī)會性感染或疾病進(jìn)展的癥狀和體征。開始抗病毒治療后最初的3個月，出現(xiàn)機(jī)會性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征。抗病毒治療3個月后，如果再次出現(xiàn)這些癥狀或者持續(xù)的低水平CD4，則應(yīng)該考慮治療效果不好。

二、治療效果評價

按照治療規(guī)范的要求，在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行各項身體的檢查，達(dá)到以下的指標(biāo)，就表示治療效果良好。

臨床指標(biāo)：

排除免疫重建綜合征，癥狀改善，沒有新的機(jī)會性感染或原有的機(jī)會性感染不再復(fù)發(fā)。

免疫學(xué)指標(biāo)：

CD4計數(shù)逐漸上升，治療4～8周后，CD4增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3。

病毒學(xué)指標(biāo)：

病毒載量下降，4-6個月內(nèi)病毒降至檢測不到的水平。

對于達(dá)不到各項指標(biāo)要求的患者，應(yīng)該考慮治療效果不好，最終會導(dǎo)致治療失敗。治療失敗包括病毒學(xué)失敗，免疫學(xué)失敗以及臨床失敗。

病毒學(xué)失?。?/strong>

接受抗病毒治療24周后，連續(xù)兩次病毒載量＞400拷貝/ml。但有些患者治療前基線病毒載量水平的高低會影響到對藥物的反應(yīng)時間，也有某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。

免疫學(xué)失敗：

CD4降至治療前水平或更低，或降低至峰值的50%，以及CD4持續(xù)＜100個/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。

臨床失?。?/strong>

抗病毒治療至少3個月后，先前的機(jī)會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進(jìn)展的新的機(jī)會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或者復(fù)發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意應(yīng)與免疫重建綜合征相區(qū)別。

三、治療失敗的原因

決定抗病毒治療成敗的因素

1、依從性不好：

依從性對病毒抑制的效果，減少耐藥發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量有著重要的作用。有研究顯示依從性不佳和藥物不良反應(yīng)能解釋28%～40%的治療失敗及方案中斷。因此對治療失敗的患者首先應(yīng)評價其依從性。對于因依從性不好而導(dǎo)致治療失敗，應(yīng)盡可能地找到其影響依從性的原因，幫助其解決并加強(qiáng)依從性教育，依從性提高后，尚未出現(xiàn)耐藥的患者的治療失敗可得到改善，而對于因依從性問題已經(jīng)導(dǎo)致耐藥發(fā)生的患者，必須在依從性得到糾正之后對其更換二線藥物。

2、藥物不良反應(yīng)：

對治療失敗的患者應(yīng)評價其對現(xiàn)用方案的耐受情況及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和時程，需要注意，即使很小的不良反應(yīng)也有可能影響依從性而導(dǎo)致治療失敗。

對于因不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療失敗但尚未出現(xiàn)耐藥的患者，處理原則包括：

1）對癥處理（如止吐、止瀉、抗過敏等）；

2）如果必要，更換引起不良反應(yīng)的藥物。

對于因不良反應(yīng)而出現(xiàn)治療失敗且已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的患者，應(yīng)更換為二線藥物。

3、藥物代謝動力學(xué)問題：

對治療失敗的患者回顧其所用藥物服藥時的食物要求?；仡櫰浣诘奈改c道癥狀(如嘔吐、腹瀉)以評價短期吸收不良的可能性?；仡櫰渌泻喜⒂盟幖帮嬍硺?gòu)成評價可能的藥物相互作用，如需要，則更換或避免使用產(chǎn)生相互作用的藥物和食物。

4、耐藥：

當(dāng)懷疑患者已經(jīng)出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致治療失敗時，應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測。由于耐藥有累積的趨勢，因此評估耐藥程度時，應(yīng)考慮之前的所有治療用藥史和之前的耐藥檢測結(jié)果，然后根據(jù)耐藥特點，選擇藥物更換二線治療方案。

病毒的耐藥性是指病毒因發(fā)生變異而對某種藥物敏感性降低。耐藥變異株的快速生成源于HIV的快速**更新，每天約109個新病毒產(chǎn)生，且HIV反轉(zhuǎn)錄酶的錯配率特別高，導(dǎo)致高突變率和新病毒株的不斷產(chǎn)生，即使沒有接受治療也會產(chǎn)生耐藥變異株。在抗病毒藥物存在的情況下，耐藥毒株被藥物選擇成為優(yōu)勢株。

原發(fā)耐藥（primaryresistance）指的是在抗病毒治療之前就發(fā)生的耐藥；繼發(fā)耐藥（secondaryresistance）指抗病毒治療后，在藥物壓力下誘導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥。越來越多的證據(jù)表明，對HIV感染者進(jìn)行耐藥檢測對于HIV/AIDS的處理有重要指導(dǎo)意義。

四、更換藥物及治療失敗的處理

如果有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或藥物的不良反應(yīng)引起病人的依從性差時，則可更換單一藥物；在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應(yīng)考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實驗證實，可更換具有耐藥性的單一藥物。

但如果判定為治療失敗，則不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，需要重新確定治療方案，至少更換二種藥物，新的方案最好包含至少兩種活性強(qiáng)的抗病毒藥物。為了避免交叉耐藥，提高治療成功率，至少有一種是未曾使用過的類型的藥物。

1、治療失敗換藥病例入選標(biāo)準(zhǔn)

已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：

1）首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性。

2）患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上（如果在治療12個月內(nèi)，有耐藥檢測結(jié)果顯示對某種藥物耐藥，可根據(jù)臨床情況酌情考慮換藥）。

3）現(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

有條件進(jìn)行耐藥檢測：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結(jié)果更換藥物。

沒有條件進(jìn)行耐藥檢測：可以進(jìn)行病毒載量的檢測，對VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認(rèn)依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線藥物。

不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果：當(dāng)患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標(biāo)準(zhǔn)如下（至少滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一）：

a、CD4降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。

b、對于連續(xù)接受治療超過一年以上CD4沒有達(dá)到過100個/mm3（建議確認(rèn)服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）。

4）由于藥物更換時機(jī)的復(fù)雜性，現(xiàn)有的臨床分期、CD4及病毒載量尚不能完全準(zhǔn)確地評估患者是否發(fā)生耐藥，故應(yīng)盡量爭取為患者進(jìn)行耐藥檢測。

2、二線藥物治療方案

必須重視對一線治療方案及其依從性的支持，因為目前國家免費提供的抗病毒藥物種類非常有限?；颊咭斫馐状我痪€治療是獲得治療成功的最好機(jī)會。所以盡量延長一線治療方案的治療時間，只有判斷治療失敗，才可以更換二線方案。

在更換為二線藥物之前，必須做好以下準(zhǔn)備：

（1）檢測病毒載量和CD4，確定存在治療失敗。

（2）鑒別治療失敗原因，判定是藥物耐藥或是不良反應(yīng)、依從性不好等其他因素。

（3）如有條件作耐藥檢測，建議根據(jù)檢測結(jié)果選擇有效的藥物。

（4）對每個懷疑治療失敗的患者進(jìn)行具體分析，把詳細(xì)情況記錄在案。

再根據(jù)用藥史，尤其是既往應(yīng)用抗病毒藥物的情況，為失敗患者選擇二線藥物。

推薦的二線抗病毒治療方案：

五、抗病毒治療的終止

中途停藥可能會導(dǎo)致病毒反彈，產(chǎn)生耐藥，因此抗病毒治療遵循的是不間斷原則，但也有很多原因需要暫?；蜷L期停止抗病毒治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重的、危及生命的藥物副作用，或者正在接受治療的患者出現(xiàn)無法口服藥物的嚴(yán)重情況，此時無論是藥物調(diào)整或治療停止都必須在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，采取一種相對安全的方式，患者不能擅自停止服用抗病毒藥物。

停止抗病毒治療時，必須避免因停藥產(chǎn)生耐藥。目前國內(nèi)的抗病毒藥物中血清半衰期是不同的，對進(jìn)食的要求也不完全相同，例如NNRTIs藥物的血清半衰期是25～55h，而NRTIs藥物（如TDF、**、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7h。因此如果治療方案中同時含有NNRTI和NRTI時，如果所有抗病毒藥物同時停用，NNRTIs藥物將會在血中較長時間內(nèi)保持有效濃度，此時HIV感染者將有可能產(chǎn)生NNRTIs藥物耐藥病毒株。

建議停藥依從下列原則：先停用NNRTIs藥物（NVP或EFV），1周后再停用NRTIs藥物（AZT、3TC、d4T、TDF、**），從而保證停藥期間3種藥物的治療濃度一致。治療方案只包括NRTIs藥物及PIs藥物時，兩類藥物可同時停用。

停止抗病毒治療后，仍應(yīng)密切監(jiān)測患者CD4檢測結(jié)果。重新啟動抗病毒治療時需要考慮新的藥物組合。

抗病毒治療方案更換流程圖