記得上學(xué)的時(shí)候，第一堂臨床課上，老師就講：教科書上疾病寫的這一大堆癥狀表現(xiàn)只是典型的病例，而實(shí)際臨床工作當(dāng)中遇到大多數(shù)病人只有其中的一兩個(gè)癥狀，而且還是不典型的表現(xiàn)，所以要學(xué)會(huì)臨床思維。參加工作之后通過大量的實(shí)踐才真正意識(shí)體會(huì)到這句話的含義，認(rèn)識(shí)到疾病的多樣性，也感受到了醫(yī)療行業(yè)無處不在、隨時(shí)都有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

這還是去年在院前工作的時(shí)候碰見的一個(gè)病人。一天凌晨，接到一個(gè)車禍外傷的病人，趕到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，只見患者側(cè)臥在路邊。上前詢問病史得知，半個(gè)小時(shí)之前被汽車撞傷，右側(cè)身體著地，從受傷到救護(hù)車到達(dá)的整個(gè)過程中意識(shí)始終清醒，沒有出現(xiàn)任何意外狀況，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適情況。查體：心律：75次/分鐘，血壓：150/80mmHg,SpO₂：95%。頭部未觸及明顯血腫、無淤血痕，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)視力正常、雙耳聽力正常，鼻部無畸形、口腔無出血。胸廓正常，無呼吸困難。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛。脊柱生理彎曲存在、無壓痛。四肢活動(dòng)正常。

判斷病情之后，迅速搬運(yùn)上車、趕往醫(yī)院。上車之后，再次詢問病人情況，感到有輕微惡心。這個(gè)時(shí)候我自己反思：這個(gè)病人雖然外觀上沒有出現(xiàn)任何不適狀況，但是有沒有內(nèi)臟損傷或者顱腦損傷呢？從胸腹部的體格檢查上來看，應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)：因?yàn)槿绻霈F(xiàn)胸腹部損傷，比如肋骨骨折、氣胸、肝脾破裂等情況，肯定有比較明顯的癥狀，比如胸悶胸痛、呼吸困難、腹部壓痛等。但是顱腦損傷會(huì)不會(huì)有呢？如果有的話，要送往另外一個(gè)較遠(yuǎn)的新院區(qū)。因?yàn)榫嚯x事發(fā)地點(diǎn)較近的老院區(qū)沒有神經(jīng)外科，如果要送往新院區(qū)還需要多走十公里的路程。而送到新院區(qū)之后我們還要返回急救站，這樣來回就要多花費(fèi)半個(gè)多小時(shí)的時(shí)間。這時(shí)候我再次詢問病人狀況，病人主訴：沒有頭痛，頭暈的情況也得到了緩解。這時(shí)候我腦子里就閃到：這個(gè)病人應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)腦部的出血等損傷吧，一般情況下，如果出現(xiàn)了腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)該出現(xiàn)比較明顯的癥狀，比如頭暈頭痛、惡心嘔吐。而且從外觀上來看，頭皮無血腫、無淤血痕，損傷應(yīng)該是比較輕的。但是病人的惡心怎么解釋？是不是腹部的輕微擠壓造成的那？很可能會(huì)。得出這樣的判斷之后，我就決定將病人送往老院區(qū)。再說大半夜的困的要命，能多睡一會(huì)就多睡一會(huì)兒吧，我心理想到。

一路之上，病人病情比較穩(wěn)定，除了剛上車時(shí)主訴輕微惡心之外，沒有任何的其他不適，而且上車吸氧之后，病人的惡心情況也得到了緩解。到達(dá)醫(yī)院之后交接也比較順利，我們就返回站里。十幾分鐘之后，剛剛想休息一會(huì)兒，就接到急診科的電話：這個(gè)病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血，要緊急送往新院區(qū)神經(jīng)外科治療。

于是趕緊起床，到了急診科之后，看見CT片子上顯示：右側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血數(shù)量估算5到10毫升。于是再次拉上這個(gè)病人緊急送往新院區(qū)的神經(jīng)外科。

回來之后我同急診科的大夫進(jìn)行交流，急診科大夫表示：這個(gè)病人到達(dá)急診科之后，病情也是比較平穩(wěn)，并沒有出現(xiàn)任何的不適狀況，要不是ct檢查顯示有右側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，幾乎漏診了，想想就后怕。

我細(xì)細(xì)的反思這個(gè)病人，有沒有癥狀提示中網(wǎng)膜下腔出血呢？

那就是剛剛上車之后，出現(xiàn)的輕微惡心！雖然病人整體的狀況是比較好的，但是，病人還是出現(xiàn)了不適狀況，而且這個(gè)不適狀況不能用其他的情況來進(jìn)行解釋，這就應(yīng)該引起我們的反思，尤其是院前急救人員的反思，因?yàn)榧本热藛T是第一接觸到病人的醫(yī)務(wù)工作者，他們準(zhǔn)確的判斷、正確及時(shí)的處理，對(duì)于病人的預(yù)后常常起到至為關(guān)鍵的一環(huán)。

回來之后，再次查閱教材：“輕度頭部外傷，無論受傷當(dāng)時(shí)有無昏迷，為了防止遲發(fā)性，顱內(nèi)血腫的路程，均應(yīng)進(jìn)行，一段時(shí)間的觀察與追蹤，在眾多的項(xiàng)目觀察當(dāng)中，以意識(shí)觀察最為重要。”同時(shí)又指出，“意識(shí)觀察既重要又不易掌握”。^[1]

而患者的惡心癥狀雖沒有伴隨意識(shí)的改變，但是既然有不適狀況發(fā)生而又不能給出合理的解釋，就需要進(jìn)一步查找病因；而且接觸病人之后，要做好充分的治療預(yù)防危急狀況的出現(xiàn)。

那患者為什么在外部沒有明顯損傷的情況下出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血呢？

《外科學(xué)》上的一句話或許能給出答案：“實(shí)際上，由于顱前窩與盧忠娥的凹凸不平各種不同部位和方式的頭部外傷，均已在額及顳極及其底面發(fā)生慣例性的腦損傷?！?/strong>^[1]

通過這個(gè)病例說明，平時(shí)我們?cè)诠ぷ鳟?dāng)中不能忽視任何一個(gè)癥狀，尤其是這個(gè)癥狀是導(dǎo)致患者就真的唯一不適狀況的情況，就更不能有絲毫的大意，一定要根據(jù)這個(gè)癥狀查找到具體的病因。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，《外科學(xué)》第五版,人民衛(wèi)生出版社，2001。