妊娠劇吐指南的臨床解讀
2018-08-30 16:43
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張芃
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[導(dǎo)讀] 妊娠劇吐作為產(chǎn)科門診當(dāng)中常見的妊娠并發(fā)癥，此疾病容易造成孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重而且持續(xù)的惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)電解質(zhì)嚴(yán)重丟失、酮癥酸中毒，往往需要入院治療。中國作為生育大國，妊娠劇吐的發(fā)生也是一個非常巨大的數(shù)目。那么如何治療，治療的標(biāo)準(zhǔn)是什么，2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定了關(guān)于中國人妊娠劇吐的指南。
妊娠劇吐作為產(chǎn)科門診當(dāng)中常見的妊娠并發(fā)癥，此疾病容易造成孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重而且持續(xù)的惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)電解質(zhì)嚴(yán)重丟失、酮癥酸中毒，往往需要入院治療。中國作為生育大國，妊娠劇吐的發(fā)生也是一個非常巨大的數(shù)目。那么如何治療，治療的標(biāo)準(zhǔn)是什么，2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定了關(guān)于中國人妊娠劇吐的指南。
2.產(chǎn)科醫(yī)師收治妊娠劇吐的病人主要是因?yàn)閲?yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，住院治療是臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一[1]，在孕早期大約有0.3-1.0%的嘔吐患者會發(fā)展為妊娠劇吐而入院。
3.臨床上診斷妊娠劇吐受限需要：
（1）排除其他引起嘔吐的疾病，如膽囊炎，胃腸炎等。
（2）發(fā)病常在孕9周以前。
（3）往往不能進(jìn)食，嚴(yán)重者會出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，甚至昏迷、死亡。
（4）體重下降，出現(xiàn)消瘦、乏力、尿量減少等[3]。
（5）尿酮體陽性，有無蛋白尿，血紅蛋白150g/L以上，血清鈉鉀氯降低，肝酶增高不超過正常上限的4倍，二氧化碳結(jié)合力下降至<22mmol/L[4]。
在臨床上更關(guān)注癥狀體征和血液檢查。
4.妊娠劇吐有60%~70%會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，但一般無需使用抗甲狀腺藥物；另外Wernicke腦病大約10%妊娠劇吐患者會合并，其出現(xiàn)在妊娠劇吐造成嚴(yán)重的維生素B1缺乏的時候，死亡率為10%[5]。
6.如果治療無效，那么我們就要終止妊娠，其指征在于[6]:
（1）體溫高于38℃，
（2）臥床時心律大于120次/分，
（3）持續(xù)性黃疸或者蛋白尿，
（4）多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征，
（5）顱內(nèi)或者眼底治療無效，
（6）Wernicke腦病。
7.那么妊娠劇吐之后胎兒是否和無妊娠劇吐胎兒一樣呢，研究表明無明顯差別，但是發(fā)生子癇前期、胎盤功能障礙的風(fēng)險最少高了2倍以上，因此預(yù)防很重要，復(fù)合維生素在孕早期服用可以明顯降低妊娠劇吐的發(fā)生。
我們作為產(chǎn)科醫(yī)生，對于妊娠劇吐的患者不僅要針對其癥狀積極治療，也需要我們?nèi)リP(guān)愛患者，指導(dǎo)患者遵循醫(yī)囑，可以有效緩解妊娠劇吐的癥狀，也可以有效預(yù)防妊娠劇吐的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]AmericanCollegeofObstetricsandGynecology，ACOGPracticeBulletin：nauseaandvomitingofpregnancy[J]．0bstetGynecol，2015，126(3)：e12，e24.
[2]NiebylJR．Clinicalpractice．Nauseaandvomitinginpregnancy[J]．NEnglJMed，2010，363(16)：1544—1550.
[3]TamayAG，KudzuNK．Hyperemesisgravidarum：Currentaspect[J]．JObstetGynecol，2011，31(8)：708—712．
[4]BottomleyC，BourneT．Managementstrategiesforhyperemesis[J]．BestPractResClinObstetGynaecol，2009，23(4)：549—564.
[5]DiGangiS，GizzoS，PatrelliTS，eta1．Wemicke’sncephalopathycomplicatinghyperemesisgravidarum：fromhebackgroundtothepresent[J]．JMaternalFetalNeonataled，2012，25(8)：1499—1504.
[6]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志[J].2015,11(50),801-804.
[7]TanPC，KhinePP，VallikkannuN，eta1．Promethazinecomparedwithmetoclopramideforhyperemesisgravidarum[J]．ObstetGynecol，2010，115(5)：975—981.
圖片來源：123RF
1.門診當(dāng)中妊娠劇吐常見于妊娠7-9周，有一些在孕4周開始。有60%在孕12周之后自行緩解，但約10%的孕婦在整個孕周都會持續(xù)性惡心嘔吐[1]。產(chǎn)科醫(yī)師在門診中經(jīng)常遇到的是出現(xiàn)劇烈嘔吐的病人，診斷自然容易，但仍有25%的孕婦僅僅有惡心無嘔吐[2]，需要我們仔細(xì)鑒別。2.產(chǎn)科醫(yī)師收治妊娠劇吐的病人主要是因?yàn)閲?yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，住院治療是臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一[1]，在孕早期大約有0.3-1.0%的嘔吐患者會發(fā)展為妊娠劇吐而入院。
3.臨床上診斷妊娠劇吐受限需要：
（1）排除其他引起嘔吐的疾病，如膽囊炎，胃腸炎等。
（2）發(fā)病常在孕9周以前。
（3）往往不能進(jìn)食，嚴(yán)重者會出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，甚至昏迷、死亡。
（4）體重下降，出現(xiàn)消瘦、乏力、尿量減少等[3]。
（5）尿酮體陽性，有無蛋白尿，血紅蛋白150g/L以上，血清鈉鉀氯降低，肝酶增高不超過正常上限的4倍，二氧化碳結(jié)合力下降至<22mmol/L[4]。
在臨床上更關(guān)注癥狀體征和血液檢查。
4.妊娠劇吐有60%~70%會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，但一般無需使用抗甲狀腺藥物；另外Wernicke腦病大約10%妊娠劇吐患者會合并，其出現(xiàn)在妊娠劇吐造成嚴(yán)重的維生素B1缺乏的時候，死亡率為10%[5]。
圖片來源：123RF
5.臨床上對于妊娠劇吐最有效的措施就是給予靜脈補(bǔ)液，通常最常用的就是鈉鉀鎂注射液，轉(zhuǎn)化糖注射液，復(fù)方氨基酸注射液，乳酸那林格注射液，生理鹽水，多數(shù)時候需要使用達(dá)到3000ml，但臨床上因?yàn)楹芏嗷颊呤强梢宰约荷倭匡嬍车?，所以要根?jù)癥狀所決定使用的補(bǔ)液量，大多數(shù)時候使用2-3天之后癥狀都會有緩解[6]。特別需要注意的是我們需要使用維生素B6100mg，維生素B1100mg，維生素C2g，補(bǔ)鉀3~4g/d，同時監(jiān)測血鉀濃度及尿量。另外對于妊娠劇吐患者***時，首先我們是要治療嘔吐癥狀，指南中提及維生素B6+多西拉敏緩釋劑是作為最常用的安全的一線藥物；胃復(fù)安作為2線藥物臨床上也經(jīng)常使用，但是其致畸風(fēng)險尚未得到證實(shí)，此外異丙嗪、糖皮質(zhì)激素在臨床上很少使用，其安全性有待繼續(xù)研究[7]。6.如果治療無效，那么我們就要終止妊娠，其指征在于[6]:
（1）體溫高于38℃，
（2）臥床時心律大于120次/分，
（3）持續(xù)性黃疸或者蛋白尿，
（4）多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征，
（5）顱內(nèi)或者眼底治療無效，
（6）Wernicke腦病。
7.那么妊娠劇吐之后胎兒是否和無妊娠劇吐胎兒一樣呢，研究表明無明顯差別，但是發(fā)生子癇前期、胎盤功能障礙的風(fēng)險最少高了2倍以上，因此預(yù)防很重要，復(fù)合維生素在孕早期服用可以明顯降低妊娠劇吐的發(fā)生。
我們作為產(chǎn)科醫(yī)生，對于妊娠劇吐的患者不僅要針對其癥狀積極治療，也需要我們?nèi)リP(guān)愛患者，指導(dǎo)患者遵循醫(yī)囑，可以有效緩解妊娠劇吐的癥狀，也可以有效預(yù)防妊娠劇吐的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]AmericanCollegeofObstetricsandGynecology，ACOGPracticeBulletin：nauseaandvomitingofpregnancy[J]．0bstetGynecol，2015，126(3)：e12，e24.
[2]NiebylJR．Clinicalpractice．Nauseaandvomitinginpregnancy[J]．NEnglJMed，2010，363(16)：1544—1550.
[3]TamayAG，KudzuNK．Hyperemesisgravidarum：Currentaspect[J]．JObstetGynecol，2011，31(8)：708—712．
[4]BottomleyC，BourneT．Managementstrategiesforhyperemesis[J]．BestPractResClinObstetGynaecol，2009，23(4)：549—564.
[5]DiGangiS，GizzoS，PatrelliTS，eta1．Wemicke’sncephalopathycomplicatinghyperemesisgravidarum：fromhebackgroundtothepresent[J]．JMaternalFetalNeonataled，2012，25(8)：1499—1504.
[6]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志[J].2015,11(50),801-804.
[7]TanPC，KhinePP，VallikkannuN，eta1．Promethazinecomparedwithmetoclopramideforhyperemesisgravidarum[J]．ObstetGynecol，2010，115(5)：975—981.
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