引起出血傾向的疾病很多，病因亦復(fù)雜，包括血管因素、血小板因素及凝血障礙等。出血傾向?qū)嵸|(zhì)上是由于止血和凝血功能障礙而引起的。下面這個患者，診斷曾走過一段彎路。先分享病例，然后剖析臨床病因。

病例分享

一般資料：

患者，男，7歲。

主訴：

血尿2天。

現(xiàn)病史：

于2天前無明顯誘因地出現(xiàn)排尿發(fā)紅，無泡沫，無發(fā)熱，無咳嗽，病后一切活動如常。未發(fā)現(xiàn)其它不適感。病后曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)被告知為血尿。經(jīng)對癥處理1天，血尿治療無效，因診斷不明，于今日轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來，無鼻衄、牙齦出血史，大便稀，外觀無明顯異常。

既往史：

既往體健，無近期感冒史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史接觸史，按程序接種疫苗。無手術(shù)、輸血及外傷史，無食物及藥物過敏史。

個人史：

患兒足月剖宮產(chǎn)，出生時無異常，現(xiàn)智力、營養(yǎng)發(fā)育同正常健康同齡兒。居住條件及經(jīng)濟(jì)條件一般。

家族史：

父母身體健康，非近親婚配。家族中無遺傳病和傳染病史。

入院體檢：

T36.5℃P90次/分R22次/分Wt23.0Kg患兒男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，自動**，查體合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染，無皮膚紫癜、皮下結(jié)節(jié)，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物?？诖郊t潤，牙齦無充血及出血，咽部無充血，軟腭可見針尖狀出血點(diǎn)，雙扁桃體Ⅰ°腫大，無充血，咽隱窩內(nèi)未見膿性分泌物，懸雍垂居中。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常。未引出病理征。

輔助檢查：

血常規(guī)：WBC10.8×10^9／L，L：36.20％，N：60.8%，HB：108g/L，PLT：256×10^9／L；凝血功能檢查：PT120s、APTT180s、INR1.2、TT17.0s、Pa6%、Fib3.35g/L；大便常規(guī)：隱血+，余未見異常；尿常規(guī)：尿膽原：±；比重：1.010；蛋白(-)；白細(xì)胞：+/HP；紅細(xì)胞：滿視野/HP；管型：-/HP。

臨床分析

先來個三板斧，擬從病史-查體-輔助檢查分析；再三點(diǎn)共面，綜合聯(lián)系，找出診斷線索，作出初步診斷。

一、一條明線——突發(fā)的血尿，伴隨癥狀少，讓人困擾

從病史看，本例血尿出現(xiàn)時間較短，病前無明顯誘因，病程僅2天。屬于隱匿而突發(fā)性質(zhì)。引起血尿的病因雖然較為復(fù)雜，大致從病因上分析不外乎兩大類：其一為腎臟及尿路本身疾?。喝缪装Y、結(jié)石、外傷、腫瘤和先天性疾病等；其二為全身系統(tǒng)疾病伴發(fā)腎臟和尿路損害：如感染性疾病、出血性疾病、結(jié)締組織疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和物理化學(xué)因素所致等。引起血尿病因復(fù)雜，有的病情很嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、確診、及時治療；一時難以確診時需定期復(fù)查。

血尿的原因可以從其是否伴有其他癥狀進(jìn)行分析。無癥狀的血尿應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性；血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石；如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石；如伴有明顯膀胱**癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等多見。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因進(jìn)行綜合判斷。

本例為學(xué)齡兒童，分析血尿的病因，需考慮無痛性結(jié)石、出血性疾病、尿路感染或泌尿系結(jié)核可能，也不除外腫瘤和理化因素，需入院后完善檢查進(jìn)一步分析。

二、一條暗線——軟腭針尖狀出血點(diǎn)，令人浮想聯(lián)翩

查體見到的軟腭出血點(diǎn)，雖然讓診斷范圍進(jìn)一步縮小，但也讓人不免浮想聯(lián)翩：①上面推測的結(jié)石已不大可能；②尿路感染或結(jié)核可能性較小，除非感染嚴(yán)重伴發(fā)膿毒癥，本例癥狀缺乏；③出血性疾?。喝邕^敏性紫癜、血小板減少性紫癜、遲發(fā)型維生素k缺乏癥等因素依然存在；④全身感染性疾?。喝缌餍行猿鲅獰?、傳染性單核細(xì)胞增多癥等因缺乏發(fā)熱癥狀，暫不予考慮。⑤理化因素仍然不能除外，如隱匿性中毒、藥物因素等需進(jìn)一步完善病史及輔助檢查，協(xié)助診斷。

三、凝血功能異常，再度陷入迷茫

輔助檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，強(qiáng)烈提示診斷線索，但同時也讓我們陷入迷茫。暫且讓我們從凝血功能異常角度試著分析一下：引起凝血功能異常的原因主要見于因凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病。如嚴(yán)重肝病所致的凝血異常（兒科不能不考慮肝豆?fàn)詈俗冃裕?、維生素K缺乏癥（兒科常見）、血管性血友?。ㄟz傳性出血性疾病中較常見的一種）和先天性血友病等。另外，很多重癥可合并凝血功能異常；理化因素如藥物、毒物、熱射病等也可影響凝血功能指標(biāo)。

四、三點(diǎn)共面，三個疾病凸顯

結(jié)合兒童發(fā)病年齡特點(diǎn)以及上述三個線索，以下三個疾病映入眼簾：

1.維生素k缺乏癥：又稱為獲得性凝血酶原減低癥，是由于維生素K缺乏導(dǎo)致維生素K依賴凝血因子活性低下，并能被維生素K所糾正的出血。維生素K缺乏癥存在引起維生素K缺乏的基礎(chǔ)疾病、出血傾向、維生素K依賴性凝血因子缺乏或減少等特征。維生素K缺乏癥可以發(fā)生在任何年齡，但嬰兒最為常見。本例目前不能排除；

2.血管性血友病，也稱為VonWillebrand綜合征(簡稱VWD)。本病患者血漿內(nèi)的VonWillebrand因子(簡稱VWF)缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常。典型病例的表現(xiàn)為：①出血時間延長。②血小板對玻璃珠的粘附性減低及對瑞斯托霉素聚集功能減弱或不聚集。③血漿Ⅷ因子有關(guān)抗原(ⅧR∶Ag)及凝血活性(Ⅷ∶C)減低或VWF活性(ⅧR∶VWF)降低。VWD是一類較常見的遺傳性出血性疾病，男女都可罹病，多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳，VWF基因位于第12號染色體。臨床表現(xiàn)為出血傾向，出血有鼻衄，齒齦出血，胃腸道出血，拔牙或外科手術(shù)沒有嚴(yán)重出血。常發(fā)生于兒童期，隨年齡的增長，出血的嚴(yán)重程度可逐漸減輕，常染色體隱性遺傳(I型)的病例出血嚴(yán)重，可危及生命，關(guān)節(jié)出血多在外傷后發(fā)生，不遺留永久性關(guān)節(jié)畸形。本例需進(jìn)一步檢查排除之；

3.隱匿性中毒特別是某些毒物中毒后影響凝血功能的疾?。撼Ｒ娪谒幬锘蚰承┒疚锶玟鍞陈〉?，需完善病史及其它檢查資料，協(xié)助診斷。

總之，急性中毒的診治應(yīng)堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的臨床診治思路。不同毒物所致的重癥患者的器官支持治療措施是相同的。中毒診斷成立，應(yīng)盡早全程實(shí)施，提高搶救成功率。一經(jīng)診斷明確，對因治療十分重要。

病例反饋

患者入院后初步診斷：血尿原因：1.維生素k缺乏癥？2.隱匿性中毒？3.血管性血友??？反復(fù)詢問病史，患兒稱曾接觸伴有溴敵隆的食物（置于毒鼠罐，誘捕老鼠之用），因覺得好玩，玩耍時掏來放在嘴里過，沒有味。臨床考慮溴敵隆中毒。住院觀察7天，臨床癥狀體征消失，復(fù)查凝血四項(xiàng)無異常，出院。

討論

急性中毒是基層工作中常遇到的問題，近年來中毒的發(fā)生率逐年上升，無相關(guān)病史的急性中毒，往往起病隱匿，如果缺乏特異癥狀和指標(biāo)，病因診斷并非易事。當(dāng)病史隱匿時，臨床易于誤診。

溴敵隆為第二代抗凝血劇毒殺鼠藥：又名滅鼠酮。其中毒機(jī)制為干擾肝臟利用Vitk1的作用，抑制凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子及凝血酶原合成，導(dǎo)致凝血時間延長，并提高毛細(xì)血管通透性和脆性而致出血。目前已廣泛用于農(nóng)業(yè)、餐飲業(yè)及其他行業(yè)的防鼠滅鼠。接觸中毒后在人體內(nèi)的半衰期長達(dá)24天。一般為4-6天后相繼出現(xiàn)不同程度癥狀和體征：鼻衄、齒齦出血、腰痛、皮下瘀血、瘀斑等表現(xiàn)。因基層醫(yī)院無法查血尿濃度，需臨床醫(yī)生詳細(xì)追問病史以防誤診。因早期僅出現(xiàn)非特異性消化道癥狀，如惡心、嘔吐、頭暈不適，該病起病緩慢，病情隱匿，兒科患者一般不會主動提供該病史，若無明顯誘因的患者凝血酶原時間延長需考慮存在溴敵隆中毒可能。

治療上給予短時間補(bǔ)充凝血因子，Vitk1治療10-120mg/d，有國外報道中毒后每日Vitk1治療200mg，維持5月，未見不良反應(yīng)，可見Vitk1較為安全。需注意，溴敵隆半衰期長，嚴(yán)重中毒者需注意用藥療程，療程不夠，可能會導(dǎo)致再次出現(xiàn)凝血異常而出現(xiàn)病情反復(fù)，需引起臨床醫(yī)生重視和注意。要嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能及臨床癥狀，并逐漸減少Vitk1，否則引起再次出血可能。

本例中毒癥狀輕，病初僅表現(xiàn)為血尿，生命體征平穩(wěn)，增高了診斷的難度。今后對于血尿的鑒別應(yīng)予考慮隱匿性中毒的可能。兒童對于無味有毒食品認(rèn)知度差，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并做好普及教育工作，以策安全。

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