特發(fā)性肺纖維化國際指南
2017-08-30 17:01
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來源：
作者：孫福慶
責(zé)任編輯：云霄飄逸
[導(dǎo)讀]
繼2011年之后，美國胸科學(xué)會（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會（ERS）/日本呼吸學(xué)會（JRS）/拉丁美洲胸科學(xué)會（ALAT）再次聯(lián)合推出特發(fā)性肺纖維化（IPF）國際指南。2015年新版指南針對12個(gè)臨床關(guān)注的問題提出建議，更新了特發(fā)性肺纖維化（IPF）治療方法的推薦等級。其中，Pirfenidone和Nintedanib成為特發(fā)性肺纖維化（IPF）治療的新晉推薦藥物。2015年指南的證據(jù)等級分為高（⊕⊕⊕⊕）、中（⊕⊕⊕?）、低（⊕⊕??）、非常低（⊕???）。2015年指南的推薦治療仍分為4級，分別為強(qiáng)推薦、酌情推薦（相當(dāng)于2011年指南“弱推薦”）、酌情不推薦（相當(dāng)于2011年指南“弱不推薦”）、強(qiáng)不推薦。
特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識
特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差，其肺組織學(xué)和胸部高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)。
診斷
1臨床表現(xiàn)：
發(fā)病年齡多在中年及以上，男性多于女性。起病隱匿，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯。大多數(shù)患者雙下肺可聞及吸氣末爆裂音(velcro啰音)，超過半數(shù)可見杵狀指(趾)。終末期可出現(xiàn)發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全的征象。
2胸部HRCT：
胸部X片診斷IPF的敏感性和特異性差，胸部HRCT是診斷IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT特征性表現(xiàn)為胸膜下、基底部分布為主的網(wǎng)格影和蜂窩影，伴(或不伴)牽拉性支氣管擴(kuò)張，磨玻璃樣改變不明顯 ，其中蜂窩影是診斷確定UIP型的重要依據(jù)。當(dāng)胸部HRCT顯示病變呈胸膜下、基底部分布，但只有網(wǎng)格改變，沒有蜂窩影時(shí)，為可能UIP型 。當(dāng)胸部HRCT示肺部病變分布特征和病變性質(zhì)與上述情況不符時(shí)為非UIP型，如廣泛微結(jié)節(jié)、氣體陷閉、非蜂窩狀改變的囊狀影、廣泛的磨玻璃影、實(shí)變影，或沿支氣管血管束為著的分布特點(diǎn)，均提示其他疾病。如UIP型改變合并胸膜異常，如胸膜斑、鈣化、顯著的胸腔積液時(shí)，多提示為其他疾病引起的繼發(fā)性UIP。IPF患者可見輕度的縱隔淋巴結(jié)腫大，短軸直徑通常<1.5 cm。
3肺功能：
主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。早期靜息肺功能可以正常或接近正常，但運(yùn)動(dòng)肺功能表現(xiàn)P(A－a)O2增加和氧分壓降低。
4組織病理學(xué)：
對于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清楚，沒有手術(shù)禁忌證的患者需考慮外科肺活檢。IPF的特征性組織病理學(xué)改變是UIP，其主要病變?yōu)槔w維化，病變的程度及分布不均一。低倍顯微鏡下觀察，同時(shí)可見伴有蜂窩肺改變的瘢痕纖維化區(qū)域和病變較輕甚至正常的肺組織區(qū)域 。病變通常以胸膜下和間隔旁肺實(shí)質(zhì)為著。炎癥較為輕微，可有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞間質(zhì)浸潤，伴Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管上皮細(xì)胞增生。纖維化區(qū)域主要由致密的膠原纖維組成，可見散在分布的成纖維細(xì)胞灶 。蜂窩肺區(qū)域由囊性纖維化的氣腔組成，通常襯附著細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，腔內(nèi)有黏液和炎癥細(xì)胞填充。肺纖維化區(qū)域和蜂窩肺病變區(qū)域中的肺臟間質(zhì)可見平滑肌增生。
藥物治療
酌情使用的藥物
特發(fā)性肺纖維化（IPF）尚無肯定顯著有效的治療藥物。根據(jù)近年來的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況，可以酌情使用下列藥物。
(1)吡非尼酮：吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧化特性。吡非尼酮能夠抑制重要的促纖維化和促炎細(xì)胞因子，抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積。吡非尼酮能夠顯著地延緩用力呼氣肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率。
(2)尼達(dá)尼布：是一種多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體及成纖維細(xì)胞生長因子受體。尼達(dá)尼布能夠顯著地減少IPF患者FVC下降的絕對值，一定程度上緩解疾病進(jìn)程，希望可為IPF的治療增加選項(xiàng)。
(3)抗酸藥物：IPF合并高發(fā)的胃食管反流病，其中近半數(shù)患者沒有臨床癥狀。慢性微吸入包括胃食管反流是繼發(fā)氣道和肺臟炎癥的危險(xiǎn)因素，可能引起或加重IPF。應(yīng)用抗酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑或組織胺2受體拮抗劑，可能降低胃食管反流相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
(4)N－乙酰半胱氨酸：N－乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑。N－乙酰半胱氨酸單藥治療可以改善IPF患者的咳痰癥狀，長期服用安全性好。但在臨床試驗(yàn)中，N－乙酰半胱氨酸單藥治療，對IPF患者FVC的下降沒有延緩作用，不能提高生活質(zhì)量，也不能降低IPF急性加重頻率和病死率，但對于部分TOLLIP基因表型的IPF患者，N－乙酰半胱氨酸有一定療效。
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