1 子宮肌瘤引起不孕的機(jī)制

    解剖方面，肌瘤引起宮腔扭曲，使宮腔增大延長(zhǎng)，阻礙了輸卵管開口或改變了宮頸位置，從而不利于精子通過(guò)、卵子移植或胚胎移植，并且降低種植率。如宮頸肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔，黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床，巨型原發(fā)性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質(zhì)部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過(guò)；功能方面，肌瘤可引起子宮功能失調(diào)，改變子宮收縮力，影響配子的運(yùn)輸和胚胎種植。ButtranVC認(rèn)為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內(nèi)膜靜脈充血及擴(kuò)張，特別是子宮內(nèi)膜，其結(jié)果導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)ε咛グl(fā)育供血不足而致流產(chǎn)。

    2 子宮肌瘤的診斷方法

    經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影（Hysterosalpingogram,HSG）、子宮聲學(xué)造影（Sonohysterogram,SHSG）、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查； SHSG在測(cè)量子宮肌瘤的大小、位置和肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出的程度方面最準(zhǔn)確。

    3 子宮肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局有影響

    小的壁間肌瘤對(duì)體外授精胚胎植入（in-vitro tertilization IVF）妊娠結(jié)局存在潛在的負(fù)面影響，子宮壁間肌瘤影響妊娠，使IVF術(shù)后的持續(xù)妊娠率減半，這就需要種植更多的胚胎以提高妊娠結(jié)局；子宮壁間肌瘤和漿膜對(duì)IVF術(shù)后的種植率和妊娠有負(fù)面影響。肌瘤越大妊娠率就越低，作者認(rèn)為漿膜下肌瘤和壁間肌瘤>4 cm會(huì)影響妊娠結(jié)果，還需進(jìn)一步研究。

    4 子宮肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響

    RAMZY等相似的回顧性研究認(rèn)為：子宮肌瘤<7 cm并且宮腔形態(tài)正常者行IVF術(shù)不會(huì)影響其妊娠結(jié)果，作者建議>7 cm的子宮肌瘤，或影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤應(yīng)行手術(shù)治療。倘若宮腔形態(tài)正常，子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤對(duì)于IVF-ICSI結(jié)果無(wú)影響。JUN等回顧研究認(rèn)為肌瘤大小和位置對(duì)IVF結(jié)局和妊娠預(yù)后均沒(méi)有顯著影響。這項(xiàng)研究的缺陷在于沒(méi)有把黏膜下肌瘤和漿膜下肌瘤分為兩組，削弱了結(jié)果的真實(shí)性。

    5 子宮肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局的綜合評(píng)價(jià)

    PRITTS等復(fù)習(xí)了11篇IVF方面的研究，認(rèn)為宮腔形態(tài)不正常的黏膜下子宮肌瘤患者的妊娠率（RR0.32）、種植率（RR0.28）和分娩率（RR0.75）均顯著低于無(wú)子宮肌瘤的不孕癥患者?？傊?，合并子宮肌瘤的不孕患者種植率顯著低于對(duì)照組，但是只有黏膜下肌瘤能顯著影響種植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除術(shù)后妊娠率會(huì)顯著上升。薈萃分析結(jié)果認(rèn)為黏膜下肌瘤和突向?qū)m腔內(nèi)的肌瘤影響生殖預(yù)后，相反地，子宮壁間肌瘤和黏膜下肌瘤不影響生育。

    6 子宮肌瘤的治療方法

    6.1 子宮肌瘤的保守性治療

    促性腺激素釋放激動(dòng)劑（GnRHa）可用于子宮肌瘤切除術(shù)前預(yù)處理，通過(guò)可逆的低雌激素環(huán)境快速縮小子宮和肌瘤的體積35%~65%，多數(shù)病例經(jīng)3個(gè)月治療，肌瘤引起的癥狀會(huì)有所改善。然而，停止治療后，肌瘤會(huì)恢復(fù)至原來(lái)大小甚至比原來(lái)更大，但僅用于子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理和近絕經(jīng)期婦女肌瘤的保守治療。貧血是術(shù)前使用GnRHa藥物治療的唯一指征；內(nèi)美通（R2323）可用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。服用內(nèi)美通后子宮肌瘤可縮小，停藥后至子宮肌瘤再?gòu)?fù)長(zhǎng)大的維持時(shí)間較米非司酮長(zhǎng)；米非司酮（Ru486）適用于術(shù)前用藥縮小瘤體，糾正貧血，減輕盆腔充血，特別適用于絕經(jīng)前的子宮肌瘤患者，不僅可控制腫瘤生長(zhǎng)而且可促發(fā)提前絕經(jīng)而使瘤體繼續(xù)縮小；子宮動(dòng)脈栓塞（UAE），Sena-Martins等報(bào)道32例行UAE治療的有癥狀子宮肌瘤患者，栓塞后12周子宮體積平均下降為治療前的57%;肌瘤體積下降為治療前的61%，并且71%的患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期，90%的患者經(jīng)量減少；腹腔鏡子宮肌瘤消融術(shù)，子宮肌瘤消融術(shù)是指使用激光，冷凍，電熱等不同的能源，使肌瘤蛋白質(zhì)性，導(dǎo)致組織凝固壞死，血管閉塞，血栓形成等，以減小子宮肌瘤的體積，甚至肌瘤完全消失。腹腔鏡下電凝破壞肌瘤，這種方法可有效治療肌瘤，但可能傷害子宮。子宮破裂是已被證實(shí)的術(shù)后并發(fā)癥；磁共振引導(dǎo)小超生聚焦子宮肌瘤消融術(shù)，該方法可以保護(hù)肌瘤周圍健康的肌組織，能夠改善肌瘤引發(fā)的癥狀，但是在術(shù)后生育能力和妊娠結(jié)局方面尚無(wú)資料報(bào)道。

    6.2 子宮肌瘤的手術(shù)治療

    開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，肌瘤能夠盡可能地被剔除，尤其適用于多發(fā)肌瘤，縫合牢靠。近期無(wú)關(guān)于子宮肌瘤開腹剔除術(shù)后子宮破裂的資料。缺點(diǎn)為術(shù)中失血，術(shù)后不適感，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后粘連形成降低生育能力；陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比：陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后盆腔粘連率低；與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)癥較寬且對(duì)多發(fā)肌瘤能剔除得更徹底。其缺點(diǎn)為術(shù)野相對(duì)較小，手術(shù)難度相對(duì)較大，同時(shí)較大的肌瘤結(jié)節(jié)剔除時(shí)需要切碎，增加了出血的機(jī)會(huì)；腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)可減輕不適感，縮短住院時(shí)間，粘連發(fā)生率少。缺點(diǎn)為手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且不是每個(gè)病例都能確實(shí)可行；宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)患者恢復(fù)快、出血少、不適感小。缺點(diǎn)有出血、低鈉血癥、宮腔內(nèi)瘢痕形成等。

    7 結(jié)論

    子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響還有爭(zhēng)議。研究表明：子宮黏膜下肌瘤，肌壁間致宮腔變形的肌瘤相對(duì)于宮腔形態(tài)正常的肌瘤，可引起胚胎種植率和妊娠的降低。目前所有子宮肌瘤與不孕的研究都是將大的子宮肌瘤排除在外，這樣就不可能知道肌瘤對(duì)生育的真正影響。

    所以評(píng)價(jià)子宮肌瘤不孕患者的生育問(wèn)題時(shí)，要重視肌瘤的位置、大小、數(shù)目、宮腔形態(tài)。根據(jù)患者的肌瘤生長(zhǎng)情況和生育要求選擇是否需要先行治療，并選擇合適的治療方法。