心血管疾病已成為危害嚴(yán)重、不容忽視的全球性公共衛(wèi)生問題，心血管藥物也成為臨床使用最廣泛、最重要的藥物之一，在近日召開的第四屆全國藥物性損害與安全用藥學(xué)術(shù)會議——心血管藥物安全應(yīng)用與藥源性心血管疾病防止專題研討會上，專家強(qiáng)調(diào)，我國臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)緊密攜手，從實(shí)踐中找出我國自己的相關(guān)證據(jù)和數(shù)據(jù)，推進(jìn)心血管疾病防止特別是藥物安全性研究和評價(jià)工作，提高臨床用藥水平，最終使廣大患者受益。

    根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測

    中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員胡大一教授介紹，藥物研發(fā)的蓬勃發(fā)展在為臨床治療提供更多幫助的同時(shí)，也帶來了更大的風(fēng)險(xiǎn)。美國的統(tǒng)計(jì)顯示，每年平均有10萬人死于藥物不良反應(yīng)，150萬人因此住院。為此，各國均針對上市后藥物不良反應(yīng)制定了相應(yīng)法規(guī)，并建立和完善了監(jiān)測系統(tǒng)。

    循證醫(yī)學(xué)的臨床證據(jù)大多數(shù)來源于臨床試驗(yàn)，而臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐之間具有巨大的差異，由于種種原因，很多臨床中的病例難以被納入臨床試驗(yàn)，如老年人、兒童、孕婦等，導(dǎo)致藥物上市后在這些患者中的療效和安全性存在不確定性。還有一些藥物的不良反應(yīng)只有經(jīng)過相當(dāng)長的時(shí)間和大劑量的累計(jì)才能表現(xiàn)，也是藥物臨床研究難以發(fā)現(xiàn)的。因此，上市后的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測非常關(guān)鍵。心血管系統(tǒng)治療藥物數(shù)量多、種類多、新藥也多，臨床使用廣泛，更應(yīng)加強(qiáng)其上市后的監(jiān)測工作。胡大一舉例說，拜斯亭事件就是由于發(fā)現(xiàn)可增加橫紋肌溶解癥這一不良反應(yīng)而提前撤市的著名事件。

    “對于大量使用的心血管藥物上市后的監(jiān)測工作，最關(guān)鍵、最堅(jiān)實(shí)的第一步是要有翔實(shí)的數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)。”胡大一遺憾地表示，目前，多數(shù)藥物不良反應(yīng)的信息都是國外首先發(fā)現(xiàn)的，我國還缺乏自己的研究數(shù)據(jù)。比如，心血管疾病中調(diào)脂治療的地位已經(jīng)獲得廣泛肯定，對于重要的調(diào)脂類藥物他汀類藥物，美國食品藥品管理局（FDA）對其安全性的關(guān)注仍在繼續(xù)，一直在發(fā)布安全性報(bào)告。如近年發(fā)現(xiàn)過去沒有注意到的它對血糖的影響是真實(shí)存在的；本來希望該藥能發(fā)揮不斷減少心腦血管事件、預(yù)防癡呆的作用，現(xiàn)在看來它對老年人卻還有可能增加癡呆的發(fā)生率。“我國人口眾多，他汀類藥物使用者全世界第一，為什么我們卻沒有看出其對血糖的影響？”胡大一質(zhì)疑后呼吁，這提示我們在臨床中不要輕易放過一些本該關(guān)注的不良反應(yīng)。“我國不僅要在創(chuàng)新藥物中貢獻(xiàn)力量，也要找出幾個不好的藥物，這同樣是為人類醫(yī)療做出的巨大貢獻(xiàn)。”

    胡大一強(qiáng)調(diào)，我們必須要收集我國患者自己的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，建立合理優(yōu)效的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，從而為臨床合理用藥提供依據(jù)。例如，我們知道他汀類藥物的不良反應(yīng)有導(dǎo)致肝損害和橫紋肌溶解，但這個比例在我國到底是多少？血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的不良反應(yīng)有導(dǎo)致咳嗽，那么用藥后我國患者發(fā)生不能耐受的嚴(yán)重咳嗽的有多少？10%、20%還是60%？這些仍是空白，缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

    胡大一認(rèn)為，藥物治療是以心血管疾病為代表的慢性疾病的基石，藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測也是疾病管理的重要部分。通過建立一級預(yù)防和二級預(yù)防的康復(fù)系統(tǒng)，在提高患者使用具有臨床證據(jù)藥物的同時(shí)，運(yùn)用藥物流行病學(xué)的手段更好地實(shí)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，是我們不可推卸的責(zé)任，也是非常重要的研究平臺。而且，這一工作僅僅依靠臨床醫(yī)生的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須搭建合作的平臺。

    根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定臨床防止指南

    中國循證醫(yī)學(xué)中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院李幼平教授介紹，2011年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的全球前十位死因報(bào)告中，冠心病位列第一，卒中和其他心腦血管疾病位居其后，兩項(xiàng)共計(jì)1300多萬人，在構(gòu)成比中占到超過20%。我國2009年居民主要疾病死因統(tǒng)計(jì)也顯示，心血管疾病超過40%，這40%的構(gòu)成比例前3位依次是高血壓90%、卒中3%、心梗1%。

    李幼平團(tuán)隊(duì)鎖定高血壓進(jìn)行了兩年多的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這一疾病已經(jīng)成為全球多個國家的負(fù)擔(dān)，按嚴(yán)重程度依次為德國、意大利、西班牙、瑞典、墨西哥、委內(nèi)瑞拉、日本、英國、中國和澳大利亞。負(fù)擔(dān)最重的是歐洲，最輕的是北美。納入他們研究標(biāo)準(zhǔn)的具有根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的高血壓指南共有305個，涵蓋6大洲的33個國家、4個地區(qū)和3個學(xué)術(shù)組織。按各洲生產(chǎn)指南的數(shù)目排序，北美最多，美國、加拿大位居冠亞軍，分別有95個和62個指南，而這與北美疾病負(fù)擔(dān)最輕形成鮮明對比；歐洲其次，雖然德國、意大利、西班牙三個國家疾病負(fù)擔(dān)最重，但指南數(shù)卻位居第3、第9和第5位；亞洲排名第三，其中日本有11個指南，位居第7；我國有26個指南，與德國同列指南數(shù)第三。“但是，以標(biāo)化的患病率乘以14億人口的基數(shù)，決定了我國擁有最重的高血壓疾病負(fù)擔(dān)。”李幼平說。

    李幼平團(tuán)隊(duì)研究還發(fā)現(xiàn)，在中國、英國、美國、加拿大、南非5個疾病負(fù)擔(dān)較重、指南做得較好的國家的高血壓治療指南中，共推薦了9類70種高血壓治療藥物，其中利尿劑14種，β受體阻滯劑14種，鈣離子拮抗劑13種，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑12種，血管緊張素受體拮抗劑7種，中樞作用藥物4種，α受體阻滯劑3種，直接血管擴(kuò)張藥2種和腎素抑制劑1種，前4種為各國共識的指南極力推薦的藥物。

    然而，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所從全國1020家超過100張床位的醫(yī)院用藥情況統(tǒng)計(jì)推算，2009年我國消瘦金額前12位的心血管藥物中，被各國指南共識推薦的僅有6種，包括鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑（單一用藥）、血管緊張素Ⅱ拮抗劑（聯(lián)合用藥）。令人吃驚的是，在其余6種未被各國指南共識推薦的藥物中，心腦血管循環(huán)改善藥的消瘦金額卻高居榜首，達(dá)93.55億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了被推薦的6種藥物銷售額的總和77.92億元；心肌營養(yǎng)藥及冠脈循環(huán)改善藥銷售額位居亞軍，為46.36億元。“我們是否真需要用那么多的所謂循環(huán)改善藥，需要用那么多的營養(yǎng)藥？請?jiān)谧呐R床專家看看這些藥是否有存在的價(jià)值和證據(jù)。”李幼平提示。

    “高血壓的干預(yù)呼喚循證、規(guī)范、合理的防止策略。”李幼平強(qiáng)調(diào)，由于用藥人群廣，使用周期長，聯(lián)合用藥多，且各國控制高血壓的檢測標(biāo)準(zhǔn)也并未統(tǒng)一；加之不同地域、民族、人群、年齡、性別、生理病理、飲食、生活習(xí)慣等影響因素眾多，決定了高血壓用藥是一個高風(fēng)險(xiǎn)的用藥。要保證它產(chǎn)生最好的療效，必須要關(guān)注本土化的疾病規(guī)律和特點(diǎn)，并將本土拿到的證據(jù)、獲得的經(jīng)驗(yàn)固化為指南的形式來指導(dǎo)臨床用藥。“但目前，我國本土化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，特別是中西藥合并的風(fēng)險(xiǎn)本應(yīng)該由我們中國人來告訴世界，但證據(jù)仍然缺乏。同時(shí)，相關(guān)指南的數(shù)量和質(zhì)量均落后于歐美國家，細(xì)則不細(xì)，科學(xué)性和實(shí)用性還不強(qiáng)。”

    鑒于我國面臨的巨大挑戰(zhàn)，李幼平呼吁開展高質(zhì)量、本土化的針對我國高血壓疾病防止特點(diǎn)的證據(jù)生產(chǎn)、傳播、轉(zhuǎn)化和評價(jià)工作，制定以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，以患者結(jié)局為終點(diǎn)，全方位、全過程、一體化的科學(xué)合理的防止策略。

    同時(shí)，李幼平強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前，我國高血壓用藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多來源于國外，要保證這些證據(jù)在我國有效使用，必須要在當(dāng)?shù)貤l件下轉(zhuǎn)化，即考慮軟硬件、指南、人力資源的數(shù)量和能力是否匹配，適當(dāng)做出調(diào)整，并解決供應(yīng)、配送、報(bào)銷等問題，才能達(dá)到規(guī)范化治療的目的。