腸系膜血管缺血性疾病是各種原因引起腸道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血性壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征。急性腸系膜血管缺血性疾病是急腹癥中較為少見的兇險(xiǎn)重癥，易被誤診。若臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視，一旦錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，病情進(jìn)展至廣泛腸壞死，則患者死亡率很高。因此，接診醫(yī)生須爭分奪秒請(qǐng)血管外科醫(yī)生急會(huì)診。

    病例介紹

    79歲男性患者，因“腹部持續(xù)性疼痛6小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前，患者突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，嘔吐胃內(nèi)容物2次，未排便，有肛門排氣。

    3小時(shí)前，患者在外院就診，腹肌輕度緊張，全腹壓痛、反跳痛均不明顯。腹部B超示肝、膽、胰、脾無明顯異常。腹部立位X線片示小腸輕度擴(kuò)張，有數(shù)個(gè)短小液平面，結(jié)腸內(nèi)有積氣。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.75。患者被初步診斷為“不全性腸梗阻”，接受保守治療3小時(shí)后，腹痛持續(xù)不緩解，轉(zhuǎn)入我院。既往患者偶有心律不齊。

    患者入北京安貞醫(yī)院時(shí)體溫37.3℃，脈搏110/分，呼吸26/分，血壓84/60 mmHg。痛苦貌，表情淡漠，四肢濕冷，腹脹，腹肌緊張，全腹壓痛和反跳痛陽性，肝脾肋下未及，腹部無包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音較弱。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.90。心電圖示心房顫動(dòng)、陳舊性前壁心肌梗死。腹部B超示腹腔游離液體、腸系膜上動(dòng)靜脈因腸氣
 

  

    專家解讀

    病因

    1. 腸系膜上動(dòng)脈栓塞。栓子來源可為心源性栓子，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、人工瓣膜置換術(shù)后血栓；血管源性栓子，如動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓或粥樣斑塊；肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。

    2. 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，大多在動(dòng)脈硬化性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。血液濃縮、低血容量和心排量、心律失常等常為誘因。

    3. 腸系膜上動(dòng)脈夾層包括主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈、孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層形成，可導(dǎo)致真腔狹窄或血栓閉塞，引起腸道缺血或腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂。

    4. 腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血管損傷等。

    癥狀

    該病臨床表現(xiàn)差別較大。通常血管阻塞發(fā)生過程越急、范圍越廣，表現(xiàn)就越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞癥狀重于靜脈阻塞。

    腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首發(fā)癥狀多為突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，伴有頻繁惡心嘔吐和腹瀉。病變初起時(shí)，患者腹軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱。隨著腸壞死和腹膜炎進(jìn)展，患者的腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；嘔出暗紅色血性液體或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。在病程早期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)便可明顯升高，可高達(dá)20×109/L以上。劇烈腹痛、器質(zhì)性或并發(fā)心房顫動(dòng)的心臟病、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)。

    腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血征象，表現(xiàn)較腸系膜上動(dòng)脈栓塞隱蔽，多有慢性腸道功能不全和動(dòng)脈硬化病史，其特征性三聯(lián)征表現(xiàn)為餐后腹痛、體重減輕和排便習(xí)慣改變。當(dāng)血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞時(shí)，則表現(xiàn)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相似。

    在腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中，主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，常先有主動(dòng)脈夾層癥狀，如胸背部劇烈疼痛，之后逐漸延伸至腹部，出現(xiàn)腹部癥狀體征，常伴有不易控制的高血壓及其他分支動(dòng)脈或臟器缺血癥狀。

    腸系膜上靜脈血栓形成患者的臨床癥狀隱匿，病變發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后，患者可突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見；腹脹和腹部有壓痛，腸鳴音減弱。

    體格檢查及輔助檢查

    本病特點(diǎn)為嚴(yán)重腹痛癥狀與輕微體征不相稱。如血管閉塞范圍廣泛，患者也可較早有休克表現(xiàn)。

    實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升高，可出現(xiàn)血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 立位腹部X線平片 腸腔有輕或中度擴(kuò)大、脹氣。在病變晚期，由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部密度普遍增高。

    B超 ：可判斷腸系膜上動(dòng)脈、或腸系膜上靜脈管腔內(nèi)是否有血栓，并可顯示栓塞部位。然而，當(dāng)腸腔高度脹氣時(shí)，腸系膜上動(dòng)靜脈有時(shí)很難被顯示。 CTA、磁共振血管成像這兩項(xiàng)無創(chuàng)性檢查圖像清晰直觀，可明確顯示血栓部位及范圍、鑒別主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈或孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，有較大的診斷意義，已逐步取代血管造影術(shù)。

    選擇性腸系膜血管造影術(shù)： 是目前診斷腸系膜血管疾病的最可靠手段。

    鑒別要點(diǎn)

    腸系膜上動(dòng)脈血管缺血性疾病早期無特異性癥狀，其腹痛性質(zhì)、部位及演變等與很多急腹癥相同；實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查無特異性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X線平片有時(shí)顯示膈下有游離氣體，被誤認(rèn)為是上消化道穿孔，其實(shí)為腸管壞死穿孔所致。

    血管造影可提供較為明確的診斷依據(jù)，但操作技術(shù)復(fù)雜，花費(fèi)較多。在急診急救時(shí)，大多數(shù)患者無法接受此項(xiàng)檢查。其他檢查包括腸系膜上動(dòng)靜脈彩色超聲多普勒和CTA等，但檢查效果受諸多因素影響，如腸脹氣嚴(yán)重、患者配合欠佳等。因此，該病很難在病程早期不經(jīng)手術(shù)而確診。

    如有心臟病史同時(shí)伴有劇烈腹痛、早期嘔吐咖啡樣物和便血等癥狀，腹部壓痛及肌緊張等腹部體征較輕時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度懷疑該病早期表現(xiàn)，若無條件行血管造影，可行彩色超聲多普勒和CTA檢查，以盡早診治。

    治療

    早期診斷、早期及時(shí)治療該病十分關(guān)鍵。一經(jīng)確診，須盡早手術(shù)，患者預(yù)后與之密切相關(guān)。若患者已有大量腸壞死，則預(yù)后極差，死亡率很高；如能僥幸存活，也常伴有短腸綜合征，生活質(zhì)量很差。

    對(duì)于急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，醫(yī)生可行動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)者在檢查缺血腸管活性后若發(fā)現(xiàn)已有腸壞死，應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。若急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，可行選擇性導(dǎo)管溶栓或手術(shù)治療，如腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或脾動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。如有腸壞死，也應(yīng)行壞死腸管切除術(shù)。

    主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈者，如出現(xiàn)腸缺血壞死，醫(yī)生在處理主動(dòng)脈夾層后，應(yīng)立即行腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)重建、壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，如出現(xiàn)腸缺血壞死或夾層動(dòng)脈瘤破裂，須即刻開腹手術(shù)。其余患者可接受保守治療，若經(jīng)治后腹痛不緩解、或經(jīng)CTA證實(shí)夾層范圍進(jìn)展者，可行血管腔內(nèi)介入治療。對(duì)于解剖條件不適合或血管腔內(nèi)治療失敗者，可通過手術(shù)重建腸系膜上動(dòng)脈。

    急性腸系膜上靜脈血栓形成、早期未出現(xiàn)腸壞死者，應(yīng)接受肝素抗凝治療，也可接受尿激酶溶栓，隨后口服華法林抗凝，抗凝過程中監(jiān)測凝血功能。一旦疑有腸壞死，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，施行壞死腸管切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能；術(shù)后繼續(xù)行抗凝治療。在腸切除時(shí)，是否應(yīng)行靜脈切開取栓尚有爭議。靜脈切開取栓治療僅對(duì)少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效；而腸系膜靜脈血栓大多發(fā)生于腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無效，也難以成功。

    有心房顫動(dòng)病史的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者極有可能再發(fā)動(dòng)脈栓塞，甚至危及生命。醫(yī)生須盡量去除心源性或血管源性栓子來源、嚴(yán)密監(jiān)視患的生命體征、維護(hù)重要臟器功能、積極抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。