病歷摘要

    患兒 ，女， 8歲，以“發(fā)熱6天”入院 。

    入院前6天開始發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃~39.5℃，無寒戰(zhàn)，自訴咽痛，伴輕微咳嗽，無痰，無腹痛、嘔吐、腹瀉。發(fā)病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×109 /L，中性粒細(xì)胞46%，淋巴細(xì)胞47%，單核細(xì)胞7%，血紅蛋白115 g/L。予利巴韋林、炎琥寧靜點(diǎn)4天無效，轉(zhuǎn)入我院。

    發(fā)病以來，精神反應(yīng)尚好，輕微乏力，無皮疹，食欲正常，無茶色尿，無體重下降。既往體健。家住河北農(nóng)村，預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)行，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病接觸史。

    入院查體 體重30 kg，呼吸24次/分，脈搏96次/分，血壓110/80 mmHg。精神反應(yīng)較好，發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)良，無皮疹，卡疤（+），皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。咽部稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，心音有力，律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，無觸痛及叩擊痛，脾肋下3 cm，質(zhì)軟。四肢關(guān)節(jié)無紅腫。

    診斷分析

    感染性疾病

    學(xué)齡兒童，急性起病，病程短，主要表現(xiàn)為高熱，伴有輕微的呼吸道感染癥狀，首先考慮感染性疾病。

    病毒感染（尤其是EB病毒感染）： EB病毒感染以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)病變?yōu)橹?，可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)， 癥狀多變，病情輕重不一?？梢员憩F(xiàn)為典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥，或其他復(fù)雜的臨床表現(xiàn)?；純喝朐汉蠼o予阿昔洛韋治療，同時(shí)行EB病毒抗體檢測。

    細(xì)菌感染 ：患兒高熱，感染中毒癥狀不重，除肝脾輕度腫大外，未見其他感染病灶。白細(xì)胞降低，以淋巴細(xì)胞為主，不符合大多數(shù)細(xì)菌感染性疾病的特點(diǎn)。但是冬末春初發(fā)病，傷寒應(yīng)予考慮。典型傷寒病以持續(xù)高熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及白細(xì)胞減少等為特征，小兒傷寒病不同于成人傷寒，不典型者較多，熱型也以不規(guī)則熱為主?；純喝朐汉罂共《局委煹耐瑫r(shí)，靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦鈉，并進(jìn)行嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、肥達(dá)反應(yīng)、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

    其他感染性疾?。?肺炎支原體感染也應(yīng)考慮。肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，肺部感染為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)其他系統(tǒng)、臟器損害，以消化系統(tǒng)受累為多，常有肝腫大，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高?；純汉粑腊Y狀輕微，肺部體征不明顯，不具有典型的肺炎支原體感染表現(xiàn)。進(jìn)一步檢查胸片及血清肺炎支原體抗體以協(xié)助診斷。

    入院后患兒多汗癥狀明顯（尤其在熱退時(shí)及夜間）?；純航臃N過卡介苗，無明確結(jié)核接觸史，起病急， 病程短，無結(jié)核感染中毒癥狀，不支持結(jié)核菌感染，但須行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、肺部影像檢查及腹部B超以進(jìn)一步除外。

    非感染性疾病

    結(jié)締組織?。?入院4天后，患兒出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱時(shí)明顯。查體，膝關(guān)節(jié)無紅腫，無活動(dòng)受限。雖然發(fā)病時(shí)間較短，但仍應(yīng)考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身型、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。查血沉、自身抗體及各臟器功能以協(xié)助診斷。

    白血病或淋巴瘤 ：患兒入院后仍持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，抗病毒及抗生素治療效果不理想，須排除白血病或淋巴瘤。行骨穿細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓培養(yǎng)。

    輔助檢查

    血常規(guī)： 白細(xì)胞 4.3 ×109 /L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%，單核細(xì)胞3%，血紅蛋白110 g/L，血小板167×109 /L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)60×106/L。

    尿常規(guī)： 未見異常。

    肝功能： ALT 75 IU/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）98 IU/L，膽紅素正常。

    炎癥標(biāo)志物： 血沉 14 mm /h，C反應(yīng)蛋白＜8 mg/L。

    結(jié)核菌素試驗(yàn)： PPD 5U（-）。

    EB病毒、傷寒桿菌及支原體抗體： EB病毒衣殼抗原 （EB-VCA） IgM、IgG陰性；肥達(dá)反應(yīng)“O”及“H”抗體凝集效價(jià)均小于1﹕80；肺炎支原體抗體陰性。

    自身抗體： 抗核抗體（ANA）、 抗雙鏈DND（dsDNA）抗體均陰性。

    心電圖、心臟彩超： 無異常。

    胸片： 雙肺紋理粗多，未見片影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。

    腹部B超： 肝肋下2 cm，脾肋下3 cm, 未見腫大淋巴結(jié)。

    骨髓細(xì)胞學(xué)檢查： 粒系部分成熟階段細(xì)胞可見中毒顆粒，未見幼稚細(xì)胞。

    血及骨髓培養(yǎng)： 布氏桿菌生長。

    最后診斷：布氏桿菌病

    病因明確后立即調(diào)整治療方案為利福平聯(lián)合多西環(huán)素。

    用藥第4天體溫降至正常，肝脾回縮；第9天復(fù)查肝功正常；第11天查體肝脾肋下未觸及；治療2周、3周時(shí)分別復(fù)查血培養(yǎng)均陰性。

    帶藥出院，定期復(fù)診，無任何臨床癥狀及體征，用藥共6周。

    病例討論

    疾病特點(diǎn)

    布氏桿菌病又稱布魯氏菌病、波浪熱，簡稱布病，是由布氏桿菌所引起的人獸共患性傳染病，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。我國主要于內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區(qū)流行。主要傳染源是羊，其次為牛和豬（左圖）。在確定診斷后，再進(jìn)一步詢問患兒流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，其家住河北張家口地區(qū)農(nóng)村，家中養(yǎng)綿羊近百只，人的居室與羊舍在同一院內(nèi)。

    布病可急性或緩慢起病，人體各個(gè)系統(tǒng)均可累及，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易早期診斷。其主要表現(xiàn)有長期發(fā)熱、多汗、疲乏、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大等。兒童病例較少見，常被誤診為膿毒癥、結(jié)締組織病、結(jié)核、傷寒等。

    實(shí)驗(yàn)室檢查是確診兒童布病的重要手段，主要方法有血清學(xué)特異抗體檢測、病原菌培養(yǎng)。血和骨髓是最容易分離到布氏桿菌的標(biāo)本。

    本例患兒能在較短時(shí)間內(nèi)確定診斷有賴于入院后及時(shí)的血、骨髓培養(yǎng)。

    首診缺陷

    病史采集不系統(tǒng) 雖然詢問了患兒的居住地，但并沒有進(jìn)一步了解其居住環(huán)境，家畜接觸史等重要流行病學(xué)史。

    對布病認(rèn)識不足 事實(shí)上，該患兒除因病程短未見到典型的波浪熱熱型外，具有如發(fā)熱、肝脾腫大，多汗、關(guān)節(jié)疼痛、以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞降低等比較典型的布病表現(xiàn)。由于醫(yī)師對布病認(rèn)識不夠，沒有考慮到此病的可能性。

    未認(rèn)真分析臨床癥狀 多汗是本患兒表現(xiàn)之一，也是布病的特征性表現(xiàn)之一，對這一臨床癥狀，醫(yī)師首先考慮結(jié)核等常見病是正常的，但對于一些少見病，也要有所認(rèn)識，要有診斷意識。否則，當(dāng)其臨床表現(xiàn)與常見病相似時(shí)，常常會漏診、誤診。

    未全面分析輔助檢查結(jié)果 患兒急性起病，病程短，感染中毒癥狀不明顯，以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞降低，C反應(yīng)蛋白不高，不符合常見細(xì)菌感染性疾病的特點(diǎn)，于是醫(yī)師將診斷的重點(diǎn)放在了病毒感染，且對細(xì)菌感染的推測也僅想到了傷寒（最初作血、骨髓培養(yǎng)主要是為了確定是否存在傷寒桿菌感染）。如果未及時(shí)作血及骨髓培養(yǎng)，該患者的診斷過程很可能會走彎路。

    因此，對于發(fā)熱、診斷不明的患者，不能簡單地因?yàn)楦腥局卸景Y狀不明顯、白細(xì)胞正常甚至降低、C反應(yīng)蛋白不高，就輕易將細(xì)菌感染性疾病除外，必須有病原學(xué)方面的檢查。

    治療方法

    布氏桿菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，目前尚無理想藥物能將其徹底殺滅。

    治療強(qiáng)調(diào)長療程或多療程抗生素聯(lián)合應(yīng)用，國外推薦至少2種以上藥物聯(lián)合治療。以細(xì)胞穿透力強(qiáng)的利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，可聯(lián)合使用氨基糖苷類、復(fù)方磺胺甲基異唑或頭孢曲松和喹諾酮類。

    本例患兒應(yīng)用利福平及多西環(huán)素聯(lián)合治療，效果顯著，考慮或與其發(fā)病時(shí)間短，治療及時(shí)有一定關(guān)系。