病歷摘要

    患兒男性，14歲，主因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊半年”于2007年7月25日入院。

    半年前，患兒無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部有包塊。腹部B超和CT顯示肝脾明顯腫大，有腹水。生化檢查示：轉(zhuǎn)氨酶中度升高，血白蛋白有時(shí)偏低。血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞比例增高，中性粒細(xì)胞減少，血紅蛋白低（89~106 g/L），血小板總數(shù)基本正常。外周血涂片：異常淋巴細(xì)胞10%，成熟淋巴細(xì)胞66%。

    骨髓檢查示：感染骨髓像伴繼發(fā)性貧血。血沉不快，抗核抗體（ANA）譜全陰性，C反應(yīng)蛋白（CRP）正常。銅蘭蛋白不低，眼科檢查未見(jiàn)KF環(huán)。乙肝五項(xiàng)僅表面抗體陽(yáng)性。甲、丙、戊型肝炎抗體陰性，以下病原體的IgM均為陰性（呼吸道合胞病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、ECHO病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、弓形體、支原體）。

    患兒在病程中曾間斷發(fā)熱數(shù)次，最高體溫38℃，每次持續(xù)2~5天，不用藥可自行恢復(fù)正常。既往體健。

    入院查體：生命體征平穩(wěn)，頸部淋巴結(jié)多發(fā)腫大，黃豆大小，質(zhì)中，無(wú)壓痛。心肺無(wú)明顯異常，腹軟，肝肋下9 cm，脾臟甲乙線10 cm，甲丙線11 cm，丁戊線1 cm，移動(dòng)性濁音陰性。

    實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 6.63×109/L，Hb 101 g/L，Plt 145×109/L，中性粒細(xì)胞10.2%，淋巴細(xì)胞83.9%，單核細(xì)胞3%，異常淋巴細(xì)胞3%。凝血功能：凝血酶原活性（PTA）93%，纖維蛋白（FIB）1.46 g/L。鐵蛋白483.8 ng/ml，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）96 IU/L ，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）115 IU/L ，白蛋白（ALB）27.7 g/L，堿性磷酸酶（ALP）2160 IU/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT ）125 IU/L， 總膽紅素（Tbil）15.6 μmol/L，直接膽紅素（Dbil）8.99 μmol/L，擬膽堿酯酶（Pche）2728 IU/L，甘油三酯（TG）1.95 mmol/L。

    骨髓片再次閱片發(fā)現(xiàn)，有偶見(jiàn)吞噬細(xì)胞吞噬有核紅細(xì)胞現(xiàn)象。肝穿刺病理檢查：肝竇內(nèi)見(jiàn)枯否細(xì)胞胞體增大，有吞噬紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞現(xiàn)象；肝內(nèi)見(jiàn)片狀大泡性脂變伴氣球樣變，細(xì)胞（30%~50%）。診斷考慮為繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征伴肝脂變。血清EB病毒 DNA 4.2×105拷貝/ml，淋巴細(xì)胞EB病毒 DNA 1.9×108拷貝/ml。肝組織EB病毒原位雜交陽(yáng)性。診斷為EB病毒相關(guān)性噬血綜合征，慢性活動(dòng)性EB病毒感染。

    給予患兒抗EB病毒藥物（阿昔洛韋+干擾素）和糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍），輔以甘草酸制劑等護(hù)肝治療40余天后復(fù)診，患兒肝臟和脾臟縮小，血紅蛋白恢復(fù)正常（112 g/L）。

    討 論

    此病例的確診很大程度上依賴肝組織病理，對(duì)于肝脾腫大原因未明病例應(yīng)強(qiáng)調(diào)病理學(xué)檢查。另外EB病毒感染臨床表現(xiàn)多樣化，EB-IgM陰性不能除外EB病毒感染，應(yīng)該行PCR檢測(cè)核酸。

    噬血細(xì)胞綜合征（HPS）也稱噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥（HLH）。該征可以繼發(fā)于多類(lèi)病原體的感染，EB病毒是最常見(jiàn)的病毒。EBV感染所致CD8+T細(xì)胞的異常增殖及其激活巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥性細(xì)胞因子大量釋放產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥是主要病理生理特征。該征診斷標(biāo)準(zhǔn)（HLH-2004）包括8項(xiàng)：①發(fā)熱；②脾腫大；③外周血2系以上細(xì)胞減少；④高甘油三酯血癥和（或）低纖維蛋白原血癥；⑤噬血現(xiàn)象；⑥NK細(xì)胞活性減低或消失；⑦高鐵蛋白血癥；⑧高可溶性IL-2R水平。符合其中5項(xiàng)可以診斷。

    治 療

    臨床表現(xiàn)輕者可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病原治療。臨床表現(xiàn)重者應(yīng)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、足葉乙甙和環(huán)孢素A化療，療效不好或者復(fù)發(fā)患者應(yīng)行異基因骨髓移植。