日本一項(xiàng)研究顯示，院前使用腎上腺素與院外心臟停搏（OHCA）患者自主循環(huán)恢復(fù)率顯著增加相關(guān)，但患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復(fù)率降低。論文3月21日發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》。

    該項(xiàng)研究納入2005-2008年間、年齡≥18歲的OHCA患者41.7萬多例，評(píng)估院前使用腎上腺素與患者短期及長期轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。結(jié)果為，院前使用腎上腺素與患者入院前自主循環(huán)恢復(fù)呈正相關(guān)[校正比值比（OR）為2.36，95％可信區(qū)間（CI）為2.22~2.50，P＜0.001）]。不過，院前使用腎上腺素與長期轉(zhuǎn)歸指標(biāo)改善呈負(fù)相關(guān)[心臟停搏后1個(gè)月時(shí)生存、腦功能分級(jí)（CPC）和全身功能分級(jí)（OPC）為1 或2 級(jí)的校正OR 值分別為0.46（95％CI為0.42~0.51）、0.31（95％CI為0.26~0.36）和0.32（95％CI 為0.27~0.38） ，P＜0.001]。

    注：CPC 或OPC 1或2級(jí)的患者指可以回歸家庭并恢復(fù)正常生活，CPC或OPC≥3 級(jí)的患者指需要長期治療，甚至處于無意識(shí)狀態(tài)。

    ■同期述評(píng)

    腎上腺素治療心臟停搏遭質(zhì)疑

    美國匹茲堡大學(xué) 卡拉威（Callaway）

    與既往注重短期轉(zhuǎn)歸的研究不同，上述研究評(píng)估了患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復(fù)情況。如果該研究結(jié)論屬實(shí)，那么院前使用腎上腺素導(dǎo)致復(fù)蘇后患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)抵消了其短期獲益。這相互矛盾的結(jié)論可能與腎上腺素的起效機(jī)制相關(guān)。基于該研究，臨床醫(yī)師在心肺復(fù)蘇時(shí)是否應(yīng)該停止使用腎上腺素？盡管該研究可能將是一樣本量最大的觀察性研究，且擁有合理的生理學(xué)解釋，但其作為觀察性研究的特性使其不能如同隨機(jī)研究一樣建立因果關(guān)系。由此看來，現(xiàn)在有必要對(duì)腎上腺素治療心臟停搏這一傳統(tǒng)療法進(jìn)行安慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床研究評(píng)估。在得到確切結(jié)論前，醫(yī)師及其他從事心臟復(fù)蘇治療的相關(guān)人員也必須認(rèn)真考慮繼續(xù)使用腎上腺素是否合適。

    ■專家點(diǎn)評(píng)

    為什么用以及怎么用腎上腺素

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科 王宇

    上述研究只是諸多相似研究中的一個(gè)，但仍有其值得關(guān)注的特點(diǎn)。

    首先，該研究樣本量較大，這是在研究心肺復(fù)蘇相關(guān)課題中難能可貴的；其次，本研究重點(diǎn)放在院前使用腎上腺素與長期轉(zhuǎn)歸指標(biāo)相關(guān)性上，評(píng)估了患者1個(gè)月后的生存率及腦功能恢復(fù)情況。這實(shí)際上是對(duì)于心肺復(fù)蘇根本目的與目標(biāo)的深層次思考與探究，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與傳統(tǒng)醫(yī)療定勢間的一場碰撞。

    腎上腺素作為心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)用藥已經(jīng)應(yīng)用了一百多年的時(shí)間，然而，有關(guān)它的爭論也持續(xù)了相同的時(shí)間。我想，至少有以下兩個(gè)問題是我們社區(qū)醫(yī)生必須明確的。

    為什么要用腎上腺素？

    最直接的原因是腎上腺素的應(yīng)用可以提高驟停心臟的復(fù)跳率。由于復(fù)蘇劑量的腎上腺素能同時(shí)激動(dòng)α和β腎上腺素受體，從而使外周血管收縮（α受體作用）和心律加快及心肌收縮力增強(qiáng)（β受體作用）。周圍血管收縮不但有助于提高復(fù)蘇的成功率，而且舒張壓升高還可增加心肌灌注，這些優(yōu)勢使其成為心肺復(fù)蘇的主流用藥而長盛不衰。

    既然腎上腺素可以提高心臟復(fù)蘇成功率，為什么還會(huì)存在持續(xù)的爭論呢？這就牽扯到我們心肺復(fù)蘇的終極目標(biāo)到底是什么，我們的目標(biāo)絕不僅僅是心臟復(fù)跳，而是腦復(fù)蘇，更是長期腦功能和全身功能的恢復(fù)，爭取使患者回歸家庭與社會(huì)。然而，越來越多的循證醫(yī)學(xué)研究表明，應(yīng)用腎上腺素特別是大劑量使用雖然能提高短期心肺復(fù)蘇成功率，但對(duì)于患者的長期生存率及功能恢復(fù)并無幫助甚至有害，這一結(jié)論已為大多數(shù)醫(yī)生所接受。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員與高級(jí)心臟生命支持指南承認(rèn)，沒有任何有對(duì)照組的研究證明使用任何血管加壓藥物可以改善心跳驟?；颊叩某鲈荷媛省Ｋ晕覀儗?duì)于腎上腺素的應(yīng)用應(yīng)該說是一種國際通行的標(biāo)準(zhǔn)做法。

    怎么用腎上腺素？

    雖然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前腎上腺素仍是心肺復(fù)蘇中的標(biāo)準(zhǔn)用藥，特別是大多數(shù)群眾都認(rèn)可“心臟死”這個(gè)概念的時(shí)候，讓心臟復(fù)跳可以說是我們心肺復(fù)蘇的一個(gè)最短期目標(biāo)，應(yīng)用好腎上腺素也是我們的必修課。心肺復(fù)蘇指南推薦的腎上腺素用法為：在整個(gè)復(fù)蘇過程中，一般情況下，至少每3～5 分鐘靜脈注射1 mg腎上腺素。由于腎上腺素代謝很快，所以應(yīng)頻繁注射。如果未建立靜脈通道，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，即將1 mg劑量的腎上腺素溶于10 ml的液體中滴入氣管內(nèi)。

    最后要強(qiáng)調(diào)的是，決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵因素是急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）是否盡早啟動(dòng)和是否可以高質(zhì)量地完成心肺復(fù)蘇。