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    不靠賣藥掙錢，為了彌補減少的受益，不少地區(qū)的醫(yī)院都采用了提高醫(yī)療服務價格、降低檢查費用、按病種病組付費、控制運營成本的思路，同時**予以兜底。

    專家指出，取消藥品加成、調整服務價格只是第一步，還應統(tǒng)籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

    日前，有媒體報道，取消藥品加成后，一些腫瘤醫(yī)院作為用藥大戶，一年損失數(shù)億元，如坐針氈。

    根據(jù)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，破除公立醫(yī)院逐利機制。目前，已有200個城市進行試點。

    不靠賣藥掙錢，醫(yī)院運營有困難嗎？腫瘤醫(yī)院用藥較多，必然會造成巨額虧空嗎？記者進行了采訪。

    1問 試點城市試出啥經(jīng)驗？

    提高醫(yī)療服務價格，合理虧損**兜底

    城市公立醫(yī)院不靠賣藥掙錢，已有地方做出探索。

    衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，目前全國有1977個縣（市）推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，100個試點城市推開城市公立醫(yī)院綜合改革，這些地方都在開展取消藥品加成。今年又增加100個試點城市，取消藥品加成的城市達到200個。

    試點效果怎么樣呢，醫(yī)院會出現(xiàn)運營困難嗎？

    實際上，有些城市取消藥品加成已有一些年頭，如北京、上海、蕪湖和深圳。

    2012年，北京在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院5家醫(yī)院進行了試點；上海選擇了華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院4家醫(yī)院試點；蕪湖較早地在8家市直屬公立醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院進行了試點；深圳全部市屬公立醫(yī)院進行了改革。

    上述地區(qū)，都探索出了一些好經(jīng)驗。深圳、上海、蕪湖3市，實行的是“一升、兩降、一增、一兜底”,即取消藥品加成，提高醫(yī)療服務價格，降低藥品采購價格和部分檢查費用，新增藥事***，若出現(xiàn)合理政策性虧損，則由**兜底，醫(yī)保則在總額預付制基礎上，探索按病種、按項目付費等方式。

    北京實施的是“一升、一降、一兜底”,即取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務價格，部分試點醫(yī)院降低檢查和器材費用，**投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由**兜底，醫(yī)保則在總額預付制基礎上，探索住院人次按病組付費的方式。

    蕪湖進行了兩輪醫(yī)藥分開改革，設了“藥事增值費”彌補虧損；北京市設“醫(yī)事***”,并用醫(yī)保補償，患者滿意度提高，就醫(yī)行為趨于理性，藥品費用負擔減輕，對次均門診花費大于246.67元的非醫(yī)?；颊撸蓽p輕其門診費用負擔。

    改革后，深圳財政補助收入占其總收入的比例達到24.8%,藥占比、次均門診費用、次均住院費用維持在國內較低水平。

    在浙江省公立醫(yī)院的收入結構中，零差率之后藥品利潤差額的70%—80%由調價后的醫(yī)療服務補給，10%左右由**補貼，剩余部分則由醫(yī)院通過精益運營來彌補，倒逼醫(yī)院改革運行機制。

    2問 靠漲***能不虧嗎？

    多管齊下維持運轉，大醫(yī)院應增疑難病人比重

    藥品加成收入，一般占醫(yī)院收入40%以上。有些醫(yī)院對藥品加成收入依賴較重，比如縣級醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、中醫(yī)院等，是不是面臨更多困難，必然造成虧損呢？

    ***醫(yī)改辦提出，取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入，由調整醫(yī)療服務價格、增加**的補助、降低醫(yī)院的運行成本等多方來承擔。調整價格之后，通過提高醫(yī)保的保障水平、改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看醫(yī)的負擔不增加。

    另外，醫(yī)院通過科學化、精細化的管理，降低醫(yī)院的運行成本。**補助主要投在基本建設、大型設備購置、重點學科建設、人才培養(yǎng)、符合政策規(guī)定的離退休人員工資和政策性虧損等6個方面，同時會對一些運行費用增加補助。“實踐證明，通過這幾方面共同承擔，是可以在取消藥品加成之后維持醫(yī)院正常運轉的。”***醫(yī)改辦有關負責人說。

    華中科技大學同濟醫(yī)學院教授陶紅兵分析，取消藥品加成，主要是改變醫(yī)院的收入結構。但目前醫(yī)院的收入結構還存在不少問題，如收入中體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療費、手術費、護理費偏低，還有很大上升空間；由于功能定位不清晰，專家花太多時間看常見病、多發(fā)病而造成虧損，在當今按病種付費等支付改革的背景下，大醫(yī)院尤其需要改變病人結構，增加疑難復雜病人的比重；在**補助方面，需要落實**辦醫(yī)責任，增加對醫(yī)院運行方面的補助；從管理方面來看，部分醫(yī)院盲目擴張、每年要償還基建和設備貸款本金和利息，醫(yī)院需要通過科學化、精細化的運營管理，降低運行成本。

    “需要評估醫(yī)院成本，確定合理政策性虧損，通過調整醫(yī)療服務價格、落實**補助，以及通過醫(yī)保支付、管理考核、監(jiān)管評估等各種手段，管控管理成本。這樣，可以彌補取消的加成收入。”陶紅兵說。

    簡單用“加減法”改革很容易造成醫(yī)院虧損。北京市在其余沒有實行醫(yī)療改革的市屬醫(yī)院進行測算發(fā)現(xiàn)，單純用增加醫(yī)事***、取消藥品加成的辦法來推進，有8家醫(yī)院虧損比較嚴重。

    3問 補償機制改革能開幾個進水口？

    統(tǒng)籌推進綜合改革，支付制度應更合理

    取消藥品加成，是公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制、建立科學補償機制的第一步。在此之后，還應統(tǒng)籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

    北京大學醫(yī)學部主任助理吳明表示，補償機制改革包括落實**財政投入政策、支付制度改革、醫(yī)療服務價格改革、藥品招標采購等在內的一組改革措施。取消藥品加成，調整服務價格，是目前補償機制改革的第一步，只改變了醫(yī)院利潤的來源結構，回扣的激勵仍然存在，不能從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)、提供者行為不規(guī)范問題。“取消藥品加成的改革，必然是一項綜合的改革。公立醫(yī)院改革的目標之一，就是統(tǒng)籌推進補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。相應的配套改革同步推進，才能夠實現(xiàn)預期目標。”

    支付制度改革被寄予厚望。吳明建議，將“病種付費+臨床路徑+質量監(jiān)控+醫(yī)院、醫(yī)生收入分配激勵”的綜合支付制度改革，作為重要的補償機制改革措施。中華醫(yī)學會副會長兼秘書長饒克勤也曾表示，增加**投入、調整醫(yī)療服務價格之后，“醫(yī)保應發(fā)揮第三方付費機制的控制作用，對醫(yī)療服務進行大部分付費，也對醫(yī)療行為進行監(jiān)管。醫(yī)務人員的大部分收入，將會從醫(yī)保中來。”

    有學者研究國外經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院補償機制改革的關鍵，是引入成本效益理論，從支付方式、考核評估等方面轉變激勵機制，根據(jù)服務數(shù)量與質量、成本管控效果進行補償，引導公立醫(yī)院合理使用公共預算，提供成本效果較好的服務。其中一個重要的手段，是依托病種成本核算和按病組付費的方式，參與定價和談判，合理確定醫(yī)療服務單元的支付標準。業(yè)內不少專家認為，該經(jīng)驗值得借鑒。