2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布了“新版急性缺血性卒中患者管理指南”.2015年6月29日，AHA和ASA更新了對(duì)血管內(nèi)治療（stent-retrieval device）的推薦意見，發(fā)表于《Stroke》雜志。本次指南更新獲得了美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS）、神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)（CNS）、AANS/CNS腦血管部以及美國(guó)神經(jīng)放射學(xué)會(huì)的支持，并將作為美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）的教育工具。

    全文下載：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association指南推薦，對(duì)于適宜的患者可在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南編寫委員會(huì)主席William J. Powers（北卡羅來(lái)納大學(xué)）指出，在過(guò)去8個(gè)月中發(fā)表了6項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)，我們從中獲取的信息是溶栓治療后大血管阻塞給予支架-機(jī)械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據(jù)包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT試驗(yàn)。其中前三項(xiàng)是關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯示該治療無(wú)優(yōu)勢(shì)；后五項(xiàng)采用了最新一代支架-取栓裝置，結(jié)果顯示與其他試驗(yàn)相比這些試驗(yàn)中干預(yù)組相對(duì)于對(duì)照組的療效優(yōu)勢(shì)更加顯著。

    滿足以下條件的患者可以接受血管內(nèi)治療（stent retrievers）：（1）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rtPA溶栓；（4）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（5）年齡≥18歲；（6）NIHSS評(píng)分≥6分；（7）Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECTS）評(píng)分≥6分；（8）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療。

    指南中指出，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間能夠獲得更好的預(yù)后。為了確保獲益，應(yīng)盡早治療，在發(fā)病6小時(shí)達(dá)到再灌注（溶栓）血流2b/3級(jí)。而發(fā)病6小時(shí)以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。

    發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的、溶栓禁忌的前循環(huán)梗死患者，給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）可能是合理的。符合下列條件的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)患者血管內(nèi)治療可能也是合理的：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞；（2）卒中前mRS評(píng)分>1分；（3）ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分。

    有證據(jù)表明，stent retrievers優(yōu)于機(jī)械血栓清除治療，但是有些患者采用除stent retrievers之外的機(jī)械血栓清除裝置可能是合理的。

    此外，指南還建議：血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。

    推薦意見（全）：

    （一）血管內(nèi)治療

    1. 符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA,即使是正在考慮血管內(nèi)治療（ I; A）。（同2013版指南）2. 滿足下列條件的患者應(yīng)接受stent retriever血管內(nèi)治療（ I; A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；

    （b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；

    （e）NIHSS評(píng)分≥6分；

    （f）ASPECTS評(píng)分≥6分；

    （g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。

    3. 正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（ I; B-R）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）

    4. 對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之外給予血管內(nèi)治療的獲益是不確定的（ IIb; C）。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（新推薦）

    5. 對(duì)于精心選擇的前循環(huán)梗死且有rt-PA溶栓禁忌癥的患者，在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行stent retriever血管內(nèi)治療是合理的（ IIa; C）。對(duì)于因時(shí)間或不因時(shí)間（既往有卒中史、嚴(yán)重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌癥的患者，確定stent retriever血管內(nèi)治療療效的證據(jù)尚不充分。（新推薦）

    6. 盡管獲益尚不確定，謹(jǐn)慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的，需符合下述條件：在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)起始治療，大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞（ IIb; C）。（新推薦）

    7. 對(duì)于部分年齡<18歲、可在6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的，但這個(gè)年齡段還沒有獲益的證據(jù)（ IIb; C）。（新推薦）

    8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的：能夠在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評(píng)分>1分，ASPECTS評(píng)分<6分，或NIHSS評(píng)分<6分，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞（ IIb; B-R）。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。（新推薦）

     9. 不需要在rtPA后觀察評(píng)估患者的臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好預(yù)后，因此不推薦（ III; B-R）。（新推薦）

    10. stent retriever優(yōu)于MERCI裝置（I; A）。在某些情況下使用stent retriever以外的機(jī)械取栓設(shè)備是合理的（IIb; B-NR）。（新推薦）

     11. 使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或大口徑遠(yuǎn)端入路導(dǎo)管而不是頸部引導(dǎo)導(dǎo)管結(jié)合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未來(lái)的研究應(yīng)評(píng)估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標(biāo)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最低。（新推薦）

     12. 血栓切除術(shù)的技術(shù)目標(biāo)應(yīng)該是動(dòng)脈造影TICI 2b/3級(jí)，以達(dá)到最好的功能預(yù)后（ I; A）。如果在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用salvage技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以實(shí)現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推薦）

     13. 對(duì)于近端頸動(dòng)脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時(shí)可考慮血管成形術(shù)和支架術(shù)，但有效性是未知的（ IIb; C）。未來(lái)需要隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

    14. 采用動(dòng)脈溶栓進(jìn)行初始治療對(duì)于謹(jǐn)慎選擇的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，大腦中動(dòng)脈閉塞）是有益的（ I; B-R）。然而，這些來(lái)自臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)不能反映當(dāng)前的實(shí)踐，包括目前已不可用的溶栓藥物。動(dòng)脈rt-PA的有效劑量尚屬未知，而且rt-PA尚未獲得FDA批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。因此，stent retriever血管內(nèi)治療為一線治療，而動(dòng)脈溶栓不是一線治療（ I; E）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）

    15. 謹(jǐn)慎選擇的、靜脈溶栓禁忌的患者可以給予動(dòng)脈溶栓，但后果是未知的（ IIb; C）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）

    16. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時(shí)采用清醒鎮(zhèn)靜而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該基于患者的危險(xiǎn)因素、對(duì)手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化處理。需要隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（ IIb; C）。（新推薦）

   （二）影像學(xué)檢查

    1. 推薦在開始任何急性卒中的特異性治療之前進(jìn)行緊急大腦影像學(xué)檢查（ I; A）。在大多數(shù)情況下，非增強(qiáng)CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）2. 如果考慮血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈推薦一種非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rtPA.對(duì)于符合專業(yè)指南推薦的靜脈rtPA適應(yīng)癥、且初始評(píng)估中沒有非侵入性血管影像學(xué)檢查的患者，推薦在非侵入性影像學(xué)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA.應(yīng)盡快進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查。（ I; A）。（新推薦）3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學(xué)檢查如CT灌注或彌散及彌散加權(quán)成像對(duì)選定進(jìn)行血管內(nèi)治療患者的益處是未知的（ IIb; C）。對(duì)于選定的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)、ASPECTS評(píng)分<6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估先進(jìn)的影像學(xué)檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）來(lái)評(píng)估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。對(duì)于發(fā)病超過(guò)6小時(shí)、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估先進(jìn)的影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。（新推薦）（三）卒中保健系統(tǒng)

    1.應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級(jí)卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)（ I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運(yùn)輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）

    2. 應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：

    （a）能夠提供初步急救護(hù)理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。

    （b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理，包括綜合卒中中心，可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（ I; A）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）

   3. 初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是有用的（ IIb; C）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）

   4. 血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應(yīng)該是可設(shè)計(jì)、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強(qiáng)調(diào)快速評(píng)估和治療。應(yīng)跟蹤隨訪所有患者的預(yù)后。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時(shí)地執(zhí)行動(dòng)脈內(nèi)血運(yùn)重建手術(shù)（ I; E）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）