●病例摘要：

    患者，女，38歲，小學(xué)教師，主因“發(fā)熱、血小板減少三天”入院?；颊呷烨盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴咽痛，無(wú)咳嗽咳痰。發(fā)熱時(shí)感全身酸痛，無(wú)明顯關(guān)節(jié)痛。稍有惡心，無(wú)嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“撲熱息痛”及“清開(kāi)靈”口服退熱，效果欠佳，查血常規(guī)示血小板54×109/L。后來(lái)我院急診予“頭孢西丁抗感染，阿沙吉爾退熱”，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞3.3×109/L，血小板60×109/L。今為求進(jìn)一步診治收住入院。病程中患者無(wú)胸悶氣急，無(wú)腹痛腹瀉，食納尚可，平素偶有牙齦出血，無(wú)鼻衄，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。

    既往患者有反復(fù)發(fā)作的腮腺炎史（當(dāng)時(shí)以為是牙痛），有口干兩年，頻繁飲水，未予重視，無(wú)明顯眼干癥狀，無(wú)夜尿增多，曾查血糖正常。否認(rèn)其它疾病史。

    體格檢查：T：37℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)明，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)貧血貌；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇紅潤(rùn)；咽紅，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律76次/分，心律齊，無(wú)病理性雜音；腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)地中等；未觸及腹部包塊，無(wú)肝、腎區(qū)叩擊痛；四肢活動(dòng)自如，無(wú)雙下肢浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：患者于入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 2.51×109/L、淋巴細(xì)胞比率46.5 % 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.24×1012/L、血紅蛋白116.0g/L、血小板計(jì)數(shù) 53×109/L、血沉14 mm/h 。尿糞常規(guī)正常。肝功能：總膽紅素11.7 umol/L、直接膽紅素2.1 umol/L、白蛋白 37.4 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶232 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶259 U/L↑。腎功能、血糖、電解質(zhì)及血脂基本正常。免疫球蛋白G 16.30 g/L↑、免疫球蛋白M 2.38 g/L↑、類(lèi)風(fēng)濕因子2450.0 IU/ml↑、補(bǔ)體C3 0.56 g/L↓。骨穿提示血小板減少，排除免疫性血小板減少癥?？贵w譜：抗核抗體陽(yáng)性，抗SS-A52抗體陽(yáng)性。眼科檢查示眼科檢查：濾紙?jiān)囼?yàn)（均<5mm）、角膜染色（+）、淚膜破裂試驗(yàn)（+）。胸部CT：1.兩肺未見(jiàn)明活動(dòng)性病變；2.左側(cè)甲狀腺鈣化；3.附見(jiàn)脾臟明顯腫大。上腹部MRI：1.脾腫大；2.肝臟多發(fā)小囊腫；3.膽囊壁增厚。唇粘膜活檢示：浸潤(rùn)灶導(dǎo)管周?chē)馨图?xì)胞數(shù)大于50。予以保肝，抗感染，升血小板及白細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥支持治療后，復(fù)查肝功能：總膽紅素13.5umol/L、直接膽紅素4.6 umol/L、白蛋白31.8 g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L↑。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.60×109/L、中性粒細(xì)胞比率68.2 %、血紅蛋白107.0 g/L↓、血小板計(jì)數(shù)78×109/L↓。給予強(qiáng)的松、羥氯喹，抗炎、保肝治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院服藥強(qiáng)的松片4片，每日一次；羥氯喹片，每次1片，每日二次。出院時(shí)：體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)血小板升到正常，肝功能較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，該患者一直隨訪中。

    ●初步診斷

    血小板減少原因待查，免疫性血小板減少癥？

    上呼吸道感染

    討論：1.下一步應(yīng)該做什么檢查？2.患者最終診斷可能是什么？3.肝酶升高的原因？

    ●臨床討論

    紫月去楓：符合肝纖維化體征，建議做乙肝DNA、肝纖五項(xiàng)，肝臟彩超，蛋白測(cè)定是否倒置？以及大便潛血實(shí)驗(yàn)等。

    angel0513: 不知道病號(hào)有沒(méi)有蜱蟲(chóng)叮咬史？前一陣子衛(wèi)計(jì)委下發(fā)病例就是蜱蟲(chóng)叮咬引起死亡的，當(dāng)時(shí)患者的主要癥狀就是發(fā)熱、血小板減少，同時(shí)伴有白細(xì)胞減少，樓主詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)蜱蟲(chóng)接觸史，明確診斷？

    公孫少秋：大體印象：畏寒發(fā)熱、咽紅咽痛、血小板減少白細(xì)胞減低、貧血、脾大、肝功能受損、RF陽(yáng)性，進(jìn)一步檢查風(fēng)濕全套、尤其是抗核抗體譜以排除SLE、寄生蟲(chóng)感染等。轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮是病人既往有小三陽(yáng)型慢性乙型肝炎，依據(jù)是ALT升高明顯，白球比倒置，這些都提示有慢性活動(dòng)性肝炎，再者乙肝病毒陽(yáng)性。

    Qiangfuyong: 該患者有乙肝小三陽(yáng)，現(xiàn)在有轉(zhuǎn)氨酶升高，血小板、白細(xì)胞減少，發(fā)熱咽痛，考慮是否有肝癌或肝硬化合并脾亢并感染，建議查AFP、CEA等腫瘤指標(biāo)，如果條件允許建議肝活檢。余建議同樓上，查免疫全套排除結(jié)締組織病，查肝抗原譜排除自免肝。