男，38歲。

    手術(shù)診斷：股疝
 

    股疝

    腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán) 股管自卵圓窩疝出時(shí)，稱為股疝 （femoral hernia）。多為后天獲得性，先天性股疝極其罕見 其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結(jié)締組 織退行性變、腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。

    從理論上講，其發(fā)病機(jī)制簡單，診斷和治療不困難 但在臨床中誤診誤治的情況屢見不鮮 據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報(bào)告 40%～60%的股疝病人在就診時(shí)已發(fā)生嵌頓和絞窄，而在一些肥胖病人被漏診或誤診為Rosenmtiller淋巴結(jié)腫大（炎癥）者 亦非少見。究其原因 可能和股疝較少見、醫(yī)生對(duì)其臨床特點(diǎn)認(rèn) 識(shí)不足有關(guān)。

    流行病學(xué)：

    股疝的發(fā)生率較低，約占腹外疝的5%。女性高于男性，尤其是中、老年婦女居多 據(jù) Ponka（1980）統(tǒng)計(jì)，約60%的股疝發(fā)生于右側(cè)，20%為雙側(cè)。

    病因：

    股疝多見于中年以上的女性，這與其生理和解剖學(xué)基礎(chǔ)密切相 關(guān)（圖1）。股環(huán)是股管的上口 其 僅覆以疏松結(jié)締組織；股管為一錐形盲管，有相當(dāng)一部分前壁見于隱靜脈裂孔內(nèi)，其淺層結(jié)構(gòu)為篩筋膜，無肌性防護(hù)；腹股溝鐮止點(diǎn)窄，遠(yuǎn)離恥骨梳韌帶；女性骨盆較寬，韌帶肌肉、血管等較男性 為細(xì) 故股環(huán)明顯大于男性 被認(rèn)為是股疝好發(fā)的主要原因之一。

    另外 髂外靜脈粗細(xì)的變化 對(duì)股環(huán)開口也可產(chǎn)生直接影響，特別是 妊娠中晚期子宮壓迫導(dǎo)致髂外靜脈和股靜脈回流障礙引起的血管增粗，分娩后血管壓迫的解除、口徑變細(xì)，必將明顯影響股環(huán)及其鄰近間隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛，由于股環(huán)處特殊的 解剖學(xué)特點(diǎn)，使得這些結(jié)構(gòu)更加薄弱，任何引起腹內(nèi)壓增加的因素如腹脹、便秘 氣管炎、肝硬化腹水等疾病，以及年齡的增長、慢性消耗性疾病、肌肉的萎縮或退行性變等均可誘發(fā)股疝

    此外，股疝的發(fā)病可能與腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)有關(guān) 據(jù)Glassow（1970）報(bào)道，

    25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史。因?yàn)閭鹘y(tǒng)腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補(bǔ) 該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補(bǔ) 造成股環(huán)口開大，為疝的突出打開了方便之門

    發(fā)病機(jī)制：

    在股疝發(fā)生發(fā)展的過程中，往往是腹膜外脂肪先行突出 發(fā)揮“開路者”的作用，隨后腹膜突出， 繼之腸管或大網(wǎng)膜疝出形成股疝 由 于股管是垂直向下的 故股疝發(fā) 展的方向是疝內(nèi)容物直線狀下墜 至隱靜脈裂孔上緣處轉(zhuǎn)向前，形成一銳角，并在股根部隆起。疝囊的被覆結(jié)構(gòu)包 括：皮膚、淺筋膜 篩筋膜 股鞘前壁和腹膜外組織。與腹股溝區(qū)其 他疝不同 股環(huán)的防護(hù)因素甚 少，除了附著至恥骨梳韌帶的腹股溝鐮可成為保護(hù)結(jié)構(gòu)外，腹橫筋膜對(duì)它也缺乏保護(hù)，這是因?yàn)楦箼M筋膜已向下參與構(gòu)成股鞘的緣故，一旦股疝推開了腹股溝鐮進(jìn)入股管，疝囊頸將嵌入由陷窩 韌帶 腹股溝韌帶 恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環(huán)口 （疝環(huán)）中。上述結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌、缺乏伸縮性 因而容易引起嵌頓絞窄性股疝和絞窄。

    依據(jù)疝囊的位置，股疝分為6種類型（圖2）：①典型股疝（typical femoral hernia）；②血管前疝（prevascular hernia）；③外股疝（exfemoral hernia）；④恥骨梳韌帶股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；⑤恥骨疝（pectineal hernia）；⑥血管后疝（retrovascular hernia）。

    臨床表現(xiàn)：

    1.癥狀

    易復(fù)性股疝癥狀較輕微，常不為病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遺漏。

    （1）可復(fù)性腫塊：股疝腫塊通常不大， 病人在站立 咳嗽 用力等引起腹內(nèi)壓增加時(shí)，發(fā)現(xiàn)大腿根部 （卵圓孔處）出現(xiàn)半球形隆起，大小似一枚核桃或雞蛋，質(zhì)地柔軟 平臥時(shí)疝塊通常不能自行還納，需沿其突 出途徑進(jìn)行逆行復(fù)位還納。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)腫塊并不消失。若疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜等組織，經(jīng)常發(fā)作容易和疝囊發(fā)生粘連，腫塊不易完全消失，而形成難 復(fù)性股疝。

    （2）脹痛：若股疝較大時(shí)腫塊可轉(zhuǎn)向上行，基底部可延伸到腹股溝區(qū) 病人往往伴有腹股溝區(qū)墜脹不適；或在久站后局部脹痛和下墜感。

    （3）腸梗阻表現(xiàn)：約有60%病例可發(fā)生嵌頓，引起局部疼痛加劇 出現(xiàn)急性腸梗阻表現(xiàn)才來 就診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女 應(yīng)檢查有無股疝，以避免漏診和誤診。

    2.體征：

    股疝多無典型腹外疝的特點(diǎn)。

    （1）難捫及明顯腫塊：疝塊一般如拇指大小，位于腹股溝韌帶下方，由于股管狹小，疝囊外常有較多的脂肪組織，如果股疝疝塊不大，很易被忽略。股疝也可能捫不到疝塊，這種情況多見于 Richter's疝。

    （2）手法不易回納：股疝的疝 內(nèi)容物以大網(wǎng)膜及腸側(cè)壁多見，往往和疝囊粘連 不易手法回納，在腹股溝區(qū)形成一恒定的腫物 隨病情發(fā)展腫物可逐漸增 大，類似脂肪瘤、腫大的淋巴結(jié)或大隱靜脈曲張結(jié) 節(jié)樣膨大等。但腫塊基底固定，不如腫大淋巴結(jié)、脂肪瘤活動(dòng)度大。

    （3）咳嗽沖擊試驗(yàn)，股疝塊咳嗽沖擊感不明顯。

    （4）腹膜炎體征：嵌 頓性股疝發(fā)生腸絞窄時(shí)，病人可出現(xiàn)腹膜炎體征，以患側(cè)腹部明顯，疝塊腫脹、觸痛 無法還納，甚至皮膚紅腫，有軟組織感染 表現(xiàn) 嵌頓的腸管是否發(fā)生壞死 與嵌頓的時(shí)間、疝口松緊 腸管 血運(yùn)障礙的程度等因素有關(guān)。對(duì)于誘因不明的腸梗阻病人，除了腹部查體外，也不能遺忘仔細(xì)檢查腹股溝區(qū)，注意有無腹股溝疝的嵌頓，也 要特別注意有無股疝的嵌頓。

    并發(fā)癥：

    腸壞死與腸瘺是股疝嵌頓的嚴(yán)重并發(fā)癥。股疝嵌頓后，如果發(fā)生絞窄，疝內(nèi)容物壞死 則出現(xiàn)化膿性淋巴結(jié)炎或其他膿腫樣改變，一旦切開，則造成腸瘺。

    診斷：

    1.病史

    注意患者有無肥胖 便秘、妊娠等情況；了解其有無腹股溝疝 手術(shù)史、慢性氣管炎病史 肝硬 化腹水及慢性消耗性疾病等。詳細(xì)詢問腫塊出現(xiàn)的時(shí)間，伴隨癥狀及程度 是否可還納及還納方式；既往有無類似情 況及處理方法等。

    2.臨床特點(diǎn)

    中年以上婦女，股部卵圓孔處出現(xiàn)的半圓形腫塊，伴脹痛；腫塊不能自然回復(fù)，須手法回納，有時(shí)不能完全消失；體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶下方 卵圓窩處有關(guān)球形隆起，但腹外疝體征均 不明顯 腹股溝局部皮膚紅腫 觸痛，伴腸梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)警惕股疝嵌頓。

    3.輔助檢查。

    4.注意事項(xiàng)

    （1）詳問病史，系統(tǒng)查體：股疝臨床多不典型，部分病人僅表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊，較小時(shí) 沒有明顯的癥狀，容易于腹股溝疝、腹股 溝淋巴結(jié)炎或腹股溝囊腫相混淆；老年人反應(yīng)遲鈍，多合并慢性疾病，出現(xiàn)新癥狀亦不能引起注意，或有某些心理、社會(huì)因素，而不能及早就醫(yī)，甚至在就醫(yī)時(shí)敘述病史不準(zhǔn)確，且體征常不明顯， 易給人以假象。因此，應(yīng)耐心細(xì)致的詢問病史，全面、系統(tǒng)的進(jìn)行體格檢查， 避免誤診。

    （2）警惕嵌頓疝： 因股環(huán)狹小，嵌頓的部分腸壁較小，在體檢時(shí)大腿根部可能捫不到包塊，但只要仔細(xì)檢查患側(cè)股根部往往有壓痛，且較對(duì)側(cè)飽滿

    （3）深究腸梗阻：股疝在疾病初期常常表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，中晚期因絞窄壞死而出現(xiàn)完全性腸梗阻 腹膜炎 應(yīng)在詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)全面檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合X線、B超或CT等檢查， 深究腸梗阻產(chǎn)生的原因。

    （4）加深對(duì)本病認(rèn)識(shí)，提高對(duì)本病警惕性，掌握本病與相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。分析病史思路要寬，對(duì)臨床癥狀不典型的病例應(yīng)進(jìn)一步檢查 特別是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦女，凡診斷為腹股溝疝者 或有急性腹痛及腸梗阻、腹膜炎體征時(shí)， 都應(yīng)檢查卵圓窩部，以排除股疝的存在。

    鑒別診斷：

    1.腹股溝疝

    若以腹股溝韌帶為界，腹股溝疝塊出現(xiàn)在腹股溝韌帶上方 恥骨結(jié)節(jié)的上方；股疝塊應(yīng)位于腹股溝 韌帶的內(nèi)下方，恥骨結(jié)節(jié)的外下方。股疝塊一般較小 不易回納 也常無反復(fù)脫出史；而腹股溝疝塊較易回 納，且回納途徑不同股疝。腹股溝斜疝與精索緊密相鄰，而股疝則反之。在腹股溝疝突出時(shí)，檢查皮下環(huán)有疝塊存在；而股疝突出時(shí)，皮下環(huán)空虛。以食指插入皮下環(huán)中，讓病人咳嗽，腹股溝疝可有沖擊感，股 疝則無。

    2.腹股溝淋巴結(jié)腫大

    特別是腹股溝淺淋巴結(jié)的下組和腹股溝深組淋巴結(jié)腫大時(shí)易于股疝相混淆。股疝形圓，深部有蒂柄；而淋巴結(jié)腫大則呈橢圓形 無蒂，可推動(dòng) 腹股溝淋巴結(jié)炎時(shí)常有急性感染史 如下肢感染、肛周膿腫等，應(yīng)抗生素治 療 腫塊變小、癥狀減輕。另外 腹股溝淋巴結(jié)腫大可作為某些全身性淋巴結(jié)腫大的局部表現(xiàn)，或某些惡性腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)腫大，應(yīng)加以鑒別

    3.卵圓窩區(qū)脂肪瘤

    脂肪瘤無根蒂，不能還納，捏緊腫塊的基底部，脂肪瘤的分葉感特 別明顯。應(yīng)當(dāng)特別注意的是某些病人臨床表現(xiàn)完全符合脂肪瘤，甚至手術(shù)探查腫塊的外觀和脂肪瘤相似，也不要隨便排除股疝的存在，因?yàn)樵撝緣K有可能是股疝突出時(shí)，將腹膜前脂肪帶出所造成 應(yīng)進(jìn)一步尋找疝囊，避免漏診

    4.大隱靜脈曲張

    于卵圓窩匯入處曲張的大隱靜脈成團(tuán)，平臥后或抬高患肢，靜脈團(tuán)塊迅速消失，站立后團(tuán)塊又復(fù)出現(xiàn)，并伴有下肢靜脈曲張；壓迫曲張靜脈結(jié)節(jié)的上方 結(jié)節(jié)增大，而壓迫其下方結(jié)節(jié)縮?。混o脈 曲張病人取站立位，輕叩卵圓窩處腫塊，有波動(dòng)沿曲張靜脈傳導(dǎo)。而股疝病人平臥后 腫塊消失緩慢 有時(shí)需要壓迫方能還納，個(gè)別腫塊壓迫也 不能完全消失。

    5.閉孔疝

    病人如果出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，應(yīng)和閉孔疝進(jìn)行鑒別，但閉孔疝發(fā)病率低于股疝 根據(jù)Howship- Romberg氏征，通過直腸指診或盆腔檢查，在直腸或陰道側(cè)壁的前方如果觸及索條狀腫塊，有助于診斷。

    6.腰大肌寒性膿腫

    腰椎結(jié)核形成的寒性膿腫常沿髂腰肌向下擴(kuò)展出現(xiàn)于大腿根部內(nèi)側(cè)，有明顯的波動(dòng)感。應(yīng)進(jìn) 一步詢問有無低熱、盜汗 食欲不振等病史，必要時(shí)行CT、腰椎平片等檢查。

    7.圓韌帶囊腫

    位于腹股溝內(nèi)，在腹股韌帶上方，據(jù)此可與股疝鑒別。此外腫塊呈圓 形可橢圓形，活動(dòng)度大，有囊性感。