患者郭某，男性，85歲。2011年8月15日因慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性心力衰竭（心功能Ⅳ級）入院，入院后又發(fā)現(xiàn)肺部感染、雙側(cè)大量胸腔積液、心包中-大量積液，病情一度危重。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療20余日，轉(zhuǎn)危為安，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。孰知9月12日開始出現(xiàn)腹脹不適，大便不通，查腹平片提示結(jié)腸機械性梗阻，請外科會診后，予禁食、胃腸減壓、肛管排氣、大承氣湯灌腸、蓖麻油口服、紅外線照射、中藥包外敷理氣，補液維持水電解質(zhì)平衡。14/9日完善全腹CT提示結(jié)腸梗阻，外科建議手術(shù)，但風(fēng)險極高，家屬猶豫不決。

    至9月15日治療約3日余，還試過針刺治療，但患者病情絲毫沒有緩解，腹脹如鼓，按之如皮球，壓之疼痛，大便不通。遂與家屬進(jìn)一步溝通，商議下一步治療。此時病情危重，按西醫(yī)外科醫(yī)生所說，只有手術(shù)一法，但患者高齡，重病之后，心肺功能很差，麻醉、手術(shù)打擊、術(shù)后感染等諸多關(guān)卡可能難以通過，可為謂九死一生；如不進(jìn)行手術(shù)，保守治療，西醫(yī)也無特殊方法，則聽天由命，恐也難逃一死；也可用嘗試中藥，但希望亦渺茫。家屬經(jīng)商議后決定“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，要求中藥治療。

    于是9月15日下午開始為患者處方，時見患者高齡，長期肺病，消瘦，疲倦乏力，口干，腹脹如鼓，按之如氣球，壓之疼痛，大便不通，聽診腸鳴音呈金屬調(diào)，舌淡暗，苔白微膩而干，脈細(xì)滑。

    辨證屬氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰，兼以理氣通腑為法，以補中益氣湯加減：

    黃芪30g，白術(shù)60g，白芍30g，生地30g，柴胡10g，升麻10g，陳皮10g，黨參15g，厚樸15g，枳實15g，一劑。維持胃腸減壓、肛管排氣、大承氣湯灌腸等治療。

    9月16日，患者服藥后無明顯反應(yīng)，原方再進(jìn)一劑，并予甘遂粉酒調(diào)外敷神闕。9月17日周六，患者用藥后仍無反應(yīng)，此時又按消化科會診意見冒風(fēng)險予行腸鏡檢查，提示為結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，我親見腸道內(nèi)壁如麻花狀，且經(jīng)腸鏡醫(yī)師試探，阻力很大，無法通過，不敢貿(mào)然進(jìn)鏡，以免發(fā)生腸穿孔，遂退鏡返回病房。我以為沒有希望，但勉為其難，原方再進(jìn)兩劑，繼續(xù)外敷甘遂，其他治療同前。

    至9月18日周日，患者仍無動靜，值班醫(yī)師及主治醫(yī)師見腸鏡結(jié)果后，上午又請外科會診，再次與家屬溝通，講明病情，外科醫(yī)生認(rèn)為有手術(shù)探查指征，但家屬心意已決，拒絕手術(shù)，要求中藥保守治療，值班醫(yī)師遂按我方案繼續(xù)處理。孰料中午約13：00患者自行解大便約400ml，腹脹隨之減輕，隨后又多次解大便，至翌日竟解大便共約2550ml。9月19日我上班聽聞消息喜出望外，除停止甘遂外敷神闕外繼續(xù)原來的治療。9月20日患者又解大便約1700ml，腹脹明顯消退，患者也笑逐顏開。后患者每日均有大便，原方黃芪、白術(shù)、白芍、枳實、厚樸等減量再進(jìn)，多次復(fù)查腹平片提示腸梗阻明顯好轉(zhuǎn)。后又加入當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸、萊菔子理氣通便，調(diào)理至10月4日順利出院。出院后又服用中藥10余日，并囑咐服用麻仁軟膠囊，隨訪月余，病情穩(wěn)定，在老入院安居。

    按：腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，發(fā)展快、病情重。按發(fā)病原因一般分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻；本患者主要考慮為腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的完全性的機械性結(jié)腸梗阻。西醫(yī)治療一般先予保守治療，如胃腸減壓，補充水、電解質(zhì)，糾正酸中毒，抗感染，抗休克等，保守治療無效則采取手術(shù)治療。但絕大多數(shù)機械性腸梗阻需作外科手術(shù)治療。

    腸梗阻在中醫(yī)應(yīng)屬腸結(jié)范疇，腸結(jié)之病名，首見于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主要是指腹脹疼痛，大便不通的癥狀。張氏主要以硝菔通結(jié)湯、赭遂攻結(jié)湯及通結(jié)用蔥白熨法和三承氣湯來治療。

    本患者高齡，陰氣自半，又加久病，臟氣更虛。《內(nèi)經(jīng)》有云：“中氣不足，溲便為之變。” 大腸中糟粕之運行排泄、腸道自然下行之氣機正常與否，主要在于脾之健運與否，脾氣健則能升清氣而降濁氣，氣機自然順暢，患者脾氣虧虛，傳導(dǎo)無力，大腸糟粕難以下行；又“肺與大腸相表里”，患者久患肺病，肺氣虧虛，宣降失常，大腸傳導(dǎo)失司，加重病情；形體消瘦、口干、脈細(xì)，陰虛無疑，所謂“無水舟停”，亦是原因之一；而實邪內(nèi)阻，更使氣機不暢。故本患者以氣陰兩虛為主，兼有實邪內(nèi)阻，為正虛邪實，治療不可單純攻邪，否則有邪祛正脫之險，唯有攻補兼施，以補為攻，才有希望。處方以益氣養(yǎng)陰為主，理氣通腑為輔，以補中益氣湯補益中氣，斡旋中焦氣機， 重用白術(shù)， 運化脾陽，復(fù)其升清降濁之能；重用生地、白芍養(yǎng)陰潤腸；枳實、厚樸理氣通腑，配合甘遂外敷，內(nèi)外合治，竟獲療效，實屬幸運。

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